Nachuntersuchung des erkrankten Reisenden

Einführung

Bis zu 43–79 % der Reisenden in Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) erkranken während oder nach ihrer Reise. Obwohl die meisten dieser Erkrankungen mild verlaufen, ist der Zustand einiger Reisender so schwerwiegend, dass sie ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Die meisten Infektionen nach der Reise manifestieren sich kurz nach der Rückkehr aus dem Ausland, die Inkubationszeiten variieren jedoch, und manche Syndrome können erst Monate bis Jahre nach der Erstinfektion oder nach der Reise auftreten. Dieses Kapitel soll medizinischem Fachpersonal als Leitfaden für die erste Untersuchung erkrankter Reiserückkehrer dienen. Häufige Syndrome bei Reiserückkehrern sind akutes unspezifisches Fieber, Atemwegserkrankungen, akute oder chronische Magen-Darm-Erkrankungen (einschließlich Durchfall und Hepatitis), Erkrankungen des zentralen Nervensystems (z. B. Meningitis oder Enzephalitis), dermatologische Beschwerden und Eosinophilie. Ein syndromischer Ansatz kann die Differenzialdiagnose und die diagnostische Abklärung erleichtern. Medizinisches Fachpersonal, das erkrankte Reiserückkehrer betreut, wird empfohlen, sich über aktuelle Krankheitsausbrüche in den Zielländern ihrer Patienten zu informieren. Umfangreiche Ressourcen für medizinisches Fachpersonal finden Sie unter den folgenden Links:

• Website der CDC zum Thema Reisegesundheit
• Ausbruchs- Website der CDC
• Programm zur Überwachung neu auftretender Krankheiten der Internationalen Gesellschaft für Infektionskrankheiten
• Wöchentliche Berichte über die Bedrohung durch übertragbare Krankheiten
• Zahlreiche weitere Ressourcen, teils kostenlos, teils kostenpflichtig, sind ebenfalls unter Reisemedizinische Ressourcen für medizinische Fachkräfte verfügbar.

Triage: Gewährleistung der Sicherheit und Auswahl der angemessenen Versorgungsstufe

Eine präzise Triage ist entscheidend für die Sicherheit von medizinischem Fachpersonal, anderen Patienten und der Öffentlichkeit, um Behandlungsverzögerungen zu vermeiden und die angemessene Versorgungsstufe für Reiserückkehrer auszuwählen. Die Versorgung von Patienten mit potenziell schweren, übertragbaren Infektionen erfordert verstärkte Infektionsschutzmaßnahmen. Dazu gehören persönliche Schutzausrüstung wie Atemschutzmasken, Gesichtsmasken, Augenschutz, Gesichtsschilde, Handschuhe, Schutzkittel sowie Kopf- und Schuhbedeckungen; Kontaktisolierung und Barrierepflege (z. B. bei multiresistenten Erregern); und die Unterbringung in Unterdruckräumen gegenüber Vorraum und Flur (Isolierung von luftübertragenen Infektionen) oder in Einrichtungen mit Hochsicherheitsisolationseinheiten. Um die notwendigen Infektionsschutzmaßnahmen für die sichere Unterbringung und Behandlung von Patienten mit Verdacht auf oder bestätigter hochinfektiöser Erkrankung (HCID), einschließlich potenziell neuartiger Erreger, zu steuern, können HCID in Kontakt- und luftübertragene Gruppen unterteilt werden (Tabelle 10.1.1).

Tabelle 10.1.1: Infektionskrankheiten mit hohen Folgen (HCIDs)

Die meisten Erkrankungen nach Reisen können ambulant behandelt werden. In manchen Fällen ist jedoch eine stationäre Aufnahme erforderlich (z. B. bei akuter Atemnot, hämodynamischer Instabilität und Bewusstseinsveränderungen). Eine stationäre Behandlung ist besonders wichtig, wenn eine zuverlässige Nachsorge nicht gewährleistet ist oder der Patient zu Hause nicht ausreichend Unterstützung erhält, falls sich sein Zustand rasch verschlechtert. Die Schwelle für die stationäre Aufnahme von Patienten mit unklaren, systemischen fieberhaften Erkrankungen sollte niedrig sein.

Malaria sollte bei allen Patienten ausgeschlossen werden, die nach der Rückkehr aus Endemiegebieten Fieber entwickeln. Malaria durch Plasmodium falciparum gilt als medizinischer Notfall, der ein sofortiges Eingreifen erfordert. Wird Malaria nicht umgehend diagnostiziert und behandelt, kann dies zu einer raschen Verschlechterung des Zustands, einem schweren Krankheitsverlauf und zum Tod führen.

Die Nachreisebewertung

Nach der Triage (siehe oben) ähnelt die erste Vorgehensweise bei der Untersuchung des erkrankten Reiserückkehrers sehr den anderen routinemäßigen klinischen Untersuchungen und sollte die in den folgenden Abschnitten beschriebenen Elemente umfassen.

Zusammenhang der Reisekrankheit mit (kürzlich erfolgten) Reisen

Eine detaillierte Anamnese, die sich auf den Beginn und die Art der Symptome konzentriert, kann wichtige diagnostische Hinweise liefern und die Wahrscheinlichkeit bestimmter Krankheitsursachen erhöhen oder verringern. Es ist wichtig, die Anamnese über die Monate vor der Vorstellung hinaus zu erweitern und den Gesundheitszustand vor der Reise zu berücksichtigen. Aufgrund der heterogenen geografischen Verteilung reisebedingter Infektionen können Details der Reiseroute auf subnationaler Ebene relevant sein (z. B. ist Malaria in den nordöstlichen Provinzen KwaZulu-Natal, Mpumalanga und Limpopo in Südafrika endemisch und saisonal, nicht aber in Kapstadt). Daten aus Überwachungssystemen wie dem GeoSentinel-Netzwerk können helfen, die häufigsten Krankheitsursachen bei Reisenden zu identifizieren, die aus bestimmten geografischen Regionen zurückkehren. Weitere Informationen zu wichtigen Infektionssyndromen in Abhängigkeit von der Reiseregion finden Sie in Tabelle 10.1.2.

Tabelle 10.1.2: Häufige Fieberursachen nach geografischer Region

Bei der Beurteilung des Zusammenhangs zwischen der Erkrankung des Reisenden und der angegebenen Reiseroute müssen drei Zeitintervalle berücksichtigt werden:

• Die Zeitspanne zwischen Rückkehr und Symptombeginn;
• Die Zeitspanne zwischen bestimmten Expositionen und dem Auftreten der Symptome; und
• Die Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Symptome und der Konsultation eines Arztes.

Die meisten Reiseinfektionen haben kurze Inkubationszeiten, weshalb die meisten akut erkrankten Reisenden innerhalb eines Monats nach ihrer Rückkehr ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Denguefieber und andere Arbovirusinfektionen, Grippe und Reisedurchfall sind Beispiele für Infektionen mit kurzen Inkubationszeiten (bis zu zwei Wochen, meist jedoch kürzer). Zu den Erkrankungen mit Inkubationszeiten von zwei bis sechs Wochen zählen unter anderem Virushepatitis, akute HIV-Infektion, Leishmaniose, Malaria und Typhus. Gelegentlich können Infektionen wie Leishmaniose, Malaria, Schistosomiasis, Strongyloidiasis, Filariose und Tuberkulose erst Monate oder sogar Jahre nach der Rückkehr eines Reisenden auftreten. Malaria sollte bei der Differenzialdiagnose jedes Patienten in Betracht gezogen werden, der innerhalb des letzten Jahres vor der Vorstellung in ein Malaria-Endemiegebiet gereist ist.

Virale hämorrhagische Fieber (VHF), wie beispielsweise Infektionen mit Arenaviren (Lassa-Fieber), Bunyaviren (Krim-Kongo-Fieber und Rift-Valley-Fieber), Filoviren (Ebola- und Marburg-Virus-Erkrankung) und Flaviviren (Dengue- oder Gelbfiebervirus), sind durch Fieber und Blutungsstörungen gekennzeichnet, die zu Schock und Tod führen können. Die Inkubationszeit von VHF beträgt selten mehr als 21 Tage. Das Risiko einer VHF-Erkrankung ist daher vernachlässigbar gering, wenn die Symptome erst nach diesem Zeitraum und nach Verlassen eines VHF-Endemiegebiets auftreten.

Die häufigsten reiseassoziierten Infektionen nach Inkubationszeit sind in Tabelle 10.1.3, Tabelle 10.1.4 und Tabelle 10.1.5 aufgeführt.

Tabelle 10.1.3: Häufige reiseassoziierte Infektionen nach Inkubationszeit, <14 Tage

Tabelle 10.1.4: Häufige reisebedingte Infektionen nach Inkubationszeit (2–6 Wochen)

Tabelle 10.1.5: Häufige reisebedingte Infektionen nach Inkubationszeit, >6 Wochen

Krankheitsgeschichte

Symptome

Die häufigsten klinischen Syndrome nach Reisen in Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen sind Hauterkrankungen, Durchfallerkrankungen und systemische fieberhafte Erkrankungen. Weitere häufige klinische Manifestationen und Befunde umfassen Tierbisse und -kratzer, asymptomatische Eosinophilie und Atemwegserkrankungen. Die Kenntnis dieser Syndrome, ihrer Epidemiologie und ihres geografischen Vorkommens hilft medizinischem Fachpersonal bei der Erstellung einer Differenzialdiagnose und eines Behandlungsplans (siehe später in diesem Kapitel: Häufige klinische Syndrome).

Wirtsanfälligkeit – Immunisierungs- und Prophylaxeanamnese

Bei der Untersuchung erkrankter Reiserückkehrer muss deren individuelle Anfälligkeit berücksichtigt werden. Neben offensichtlichen Merkmalen wie Alter, Geschlecht und vorangegangener Exposition gegenüber reisebedingten Infektionskrankheiten umfasst die Beurteilung der individuellen Anfälligkeit eine Überprüfung der Kindheitsimpfungen und der Impfanamnese des Reisenden, einschließlich der COVID-19-Impfung (Tabelle 10.1.6; Tabelle 10.1.7). Migrantengruppen bedürfen besonderer Berücksichtigung, da sie häufig unzureichend immunisiert und anfällig für impfpräventable Erkrankungen (VPD) sind. Beispielsweise macht eine dokumentierte Impfung gegen Hepatitis A und Gelbfieber bei Reiserückkehrern diese Krankheiten als Ursache einer Hepatitis oder Gelbsucht höchst unwahrscheinlich. Zwischen 1997 und 2010 suchten 37.542 Reiserückkehrer die GeoSentinel-Kliniken auf; bei 580 (1,5 %) dieser Reisenden wurde eine impfpräventable Erkrankung diagnostiziert. Die am häufigsten gemeldeten VPD waren Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza und Typhus. Mehr als die Hälfte der Patienten mit impfpräventabler Erkrankung (VPD) in dieser Studie wurden stationär behandelt. Eine wirksame Chemoprophylaxe zur Malariaprävention ist verfügbar. Reisende mit fieberhafter Erkrankung, die aus Malaria-Endemiegebieten zurückkehren, sollten daher nach der Verordnung und Einhaltung der Malaria-Chemoprophylaxe befragt werden. Die strikte Einhaltung der Chemoprophylaxe reduziert das Malariarisiko erheblich und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer alternativen Diagnose. Mehr als 90 % der US-Bürger, die sich im Zusammenhang mit einer Reise an Malaria erkranken, geben an, die von der CDC empfohlene Chemoprophylaxe nicht eingehalten zu haben. Unabhängig von der Chemoprophylaxe-Anamnese sollte bei Reisenden mit fieberhafter Erkrankung, die aus Malaria-Endemiegebieten zurückkehren, die Diagnose Malaria stets durch geeignete diagnostische Tests ausgeschlossen werden.

Tabelle 10.1.6: Elemente einer vollständigen Reiseanamnese eines erkrankten Reiserückkehrers

Tabelle 10.1.7: Impfungen und Vorsichtsmaßnahmen

Wirtsanfälligkeit – Komorbiditäten

Vorerkrankungen können die Anfälligkeit eines Reisenden für Infektionen sowie deren klinische Manifestationen und Schweregrad beeinflussen. Reisen können bestehende Erkrankungen wie Diabetes, chronische Lungenerkrankungen, entzündliche Darmerkrankungen und ischämische Herzkrankheiten durch Ernährungsumstellung, Zeitzonenwechsel oder physische und umweltbedingte Faktoren verschlimmern. Zudem ist die Zahl internationaler Reisender mit Immunsuppression gestiegen, sei es aufgrund einer HIV-Infektion, der Behandlung mit immunmodulierenden Medikamenten, einer Organtransplantation oder anderer primärer oder erworbener Immundefekte.

Bewertung der mit Reisen verbundenen Risikofaktoren

Reiseziel(e), Reiseroute und Reisedauer

Reiseziele und Reiserouten bestimmen maßgeblich das Infektionsrisiko für Reisende. Auch die Reisedauer spielt eine Rolle, da das Risiko für reisebedingte Erkrankungen mit der Reisedauer steigt. Kenntnisse über die Häufigkeit häufiger Erreger reisebedingter Infektionen in bestimmten Gebieten (z. B. ländlich vs. städtisch, Hochland vs. Tiefland) der Reiseregion sind unerlässlich, um die Wahrscheinlichkeit verschiedener Differenzialdiagnosen vor dem Test abzuschätzen und die diagnostische Abklärung erkrankter Reiserückkehrer zu steuern. Überwachungsdaten (z. B. aus dem GeoSentinel-Netzwerk) zeigen, dass die Häufigkeit der ätiologischen Diagnosen je nach besuchter Weltregion variiert. Bei Reiserückkehrern mit Fieber wurde beispielsweise Denguefieber am häufigsten bei Reisenden aus Asien diagnostiziert, während Malaria am häufigsten bei Reisenden aus Afrika auftrat. Ein Reisemediziner kann bei der Erstellung einer Differenzialdiagnose helfen und ist möglicherweise über Ausbrüche oder die aktuelle Prävalenz einer Infektionskrankheit in einem Gebiet informiert. Infektionen, die in den USA typischerweise saisonal übertragen werden, können in anderen Regionen zu unterschiedlichen Jahreszeiten oder sogar ganzjährig auftreten. So kann beispielsweise die Grippe in tropischen Gebieten ganzjährig übertragen werden, und die Hauptsaison auf der Südhalbkugel fällt in die Zeit des späten Frühlings oder frühen Sommers und bis in den Herbst hinein, wenn die Nordhalbkugel betroffen ist. Daher sollten Angehörige der Gesundheitsberufe auf der Nordhalbkugel bei Reiserückkehrern auch außerhalb der üblichen Grippesaison im Winter auf mögliche Grippefälle achten. Malaria und Arbovirusinfektionen können in vielen Regionen saisonal auftreten und mit Schwankungen der Temperatur und der Niederschlagsmenge zusammenhängen.

Reiseart

Häufige Reisegründe sind Tourismus, Besuche bei Freunden und Verwandten, Geschäftsreisen, humanitäre Hilfe, Studium oder Freiwilligenarbeit im Ausland, Arbeit im Ausland, medizinische Versorgung und Migration. Die Art der Reise ist für die Risikobewertung relevant, da sie eng mit anderen Faktoren für das Risiko von Infektionskrankheiten zusammenhängt, wie z. B. dem Zugang zu Reiseberatungen, der Einhaltung von Impfempfehlungen und Präventionsmaßnahmen (einschließlich Malariaprophylaxe) sowie dem Expositionsrisiko (z. B. Aufenthalt bei der lokalen Bevölkerung oder Familie, Lebensmittelzubereitung, Teilnahme an Massenveranstaltungen oder Beerdigungen) bzw. dessen Fehlen (z. B. kurze Geschäftstreffen in Luxushotels in Großstädten von Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen). Besucher von Familien und Freunden (VFR-Reisende) haben ein höheres Risiko für Malaria, Typhus, Parasiteninfektionen und Tuberkulose, oft weil sie länger bleiben, abgelegenere Ziele bereisen, häufiger Kontakt mit potenziell kontaminierten Lebensmitteln und Wasserquellen haben und möglicherweise keine Reiseberatung erhalten. Rucksacktouristen und Camper in ländlichen Gebieten sind einem breiteren Spektrum an Expositionen ausgesetzt als Reisende in luxuriösen, klimatisierten Hotels.

Belichtung

Ein wichtiger Bestandteil der Reiseanamnese ist die Beurteilung potenzieller Infektionsquellen und ob Mitreisende ebenfalls erkrankt sind. Die Suche nach solchen Quellen erfordert eine detaillierte Befragung zu Bissen, Umweltgefahren, der Aufnahme bestimmter Substanzen und riskantem Sexualverhalten. Beispiele für solche Expositionen sind Tierbisse (Insekten, Spinnentiere, Säugetiere), die Teilnahme an Aktivitäten (z. B. Schwimmen in Süß- oder Salzwasser, Wandern, Höhlenbesuche, Großveranstaltungen), Details zur Ernährung des Reisenden (z. B. Verzehr von Streetfood, Wildfleisch, Rohmilchprodukten, Flaschen- oder Leitungswasser) und sexuelles Verhalten. Bemerkenswert ist, dass 20–34 % der männlichen internationalen Reisenden im Ausland Gelegenheitssex haben und 43–49 % aller Reisenden, die im Ausland Gelegenheitssex haben, ungeschützten Geschlechtsverkehr praktizieren.

Leptospirose und Schistosomiasis sind Beispiele für Infektionen, die durch Baden, Schwimmen oder Waten in Süßwasser übertragen werden können. Reisende erinnern sich möglicherweise nicht immer an Insektenstiche, doch ein Zeckenstich in der Vorgeschichte kann auf eine Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) oder Afrikanisches Zeckenbissfieber (oder andere Rickettsieninfektionen) hindeuten. Tsetsefliegen (Gattung Glossina , Familie Glossinidae) sind die Überträger von Trypanosoma brucei , einem Protozoon, das die Afrikanische Schlafkrankheit verursacht. Tsetsefliegen sind groß, und ihre Stiche sind schmerzhaft; daher erinnern sich Betroffene oft an einen Stich (Tabelle 10.1.8).

Eine Risikogruppe, die nicht außer Acht gelassen werden sollte, sind Kontakte mit dem Gesundheitssystem im Ausland (siehe Medizintourismus und Hilfsmittel sowie Was tun bei Krankheit im Ausland? ). Diese können durch akute reisebedingte Erkrankungen, Verschlimmerungen bestehender Erkrankungen oder im Voraus geplante Behandlungen am Reiseziel entstehen. Details zu Krankheitsverläufen und Arztbesuchen während der Reise sowie zur Einnahme von Antibiotika oder anderen Medikamenten sind für die Nachsorge und Behandlung des erkrankten Reiserückkehrers unerlässlich. Internationale Reisen spielen eine Schlüsselrolle bei der Verbreitung hochresistenter Mikroorganismen. Reisende können sich mit Bakterien infizieren, die gegen gängige Antibiotika resistent sind. Bakterien, die Extended-Spectrum-Beta-Laktamasen (ESBL) und Carbapenemasen produzieren, darunter Bakterien, die die Metalloprotease NDM-1 exprimieren, haben Infektionen verursacht, die während Reisen erworben wurden, manchmal im Zusammenhang mit geplanten oder notfallmäßigen medizinischen Behandlungen. Reisende nach Süd- und Südostasien haben ein besonders hohes Risiko, sich mit multiresistenten Enterobacterales zu infizieren. Enterisches Fieber (Typhus oder Paratyphus) ist vor allem in Asien zunehmend resistent gegen Fluorchinolone, Cephalosporine der dritten Generation und Azithromycin geworden.

Tabelle 10.1.8: Ursachen von Fieber im Zusammenhang mit spezifischen Expositionen

Körperliche Untersuchung

Bei jedem erkrankten Reiserückkehrer sollte eine vollständige körperliche Untersuchung einschließlich der Vitalparameter (z. B. Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur) und der Beurteilung des mentalen Zustands durchgeführt werden. Fieber in Verbindung mit bestimmten Begleitsymptomen oder Laborbefunden kann auf spezifische Infektionen hinweisen (Tabelle 10.1.9). Zu den Befunden, die eine sofortige ärztliche Untersuchung erfordern, gehören Blutungen, niedriger Blutdruck, Bewusstseinsstörungen und eine erhöhte Atemfrequenz. Selbst wenn die erste körperliche Untersuchung unauffällig ist, sollte sie mindestens täglich wiederholt werden, wenn die Diagnose unklar ist, da neue Befunde auftreten können, die den Diagnoseprozess unterstützen (z. B. Hautläsionen, eine druckempfindliche Leber). Obwohl die meisten fieberhaften Erkrankungen bei Reiserückkehrern auf Infektionen zurückzuführen sind, können auch andere Erkrankungen, wie z. B. Lungenembolien und Arzneimittelüberempfindlichkeitsreaktionen, mit Fieber einhergehen. Fieber als Teil eines klinischen Syndroms bedarf weiterer Abklärung, da es auf eine gesundheitsgefährdende Erkrankung hinweisen kann, für die Maßnahmen zur Eindämmung und Kontrolle der Infektion angezeigt sind (Tabelle 10.1.10). Andererseits ist es nicht ungewöhnlich, bei Infektionen wie Malaria, Typhus oder Denguefieber – sogenannten undifferenzierten (oder systemischen) fieberhaften Erkrankungen – keine fokalen Befunde zu zeigen. Diese Unterscheidung bietet jedoch nur eine grobe Orientierung. So kann Malaria beispielsweise mit einer Vielzahl fokaler Symptome einhergehen. Eine Fehldiagnose von Gastroenteritis bei einem Patienten mit gastrointestinalen Symptomen, der tatsächlich an Malaria leidet, kann den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen.

Tabelle 10.1.9: Klinische Befunde bei fieberhaften Infektionskrankheiten nach Reisen

Tabelle 10.1.10: Fiebersyndrome bei Reisenden: Potenzielle Erkrankungen von öffentlichem Gesundheitsinteresse, die sofortige Infektionsschutzmaßnahmen erfordern

Dermatologische Erkrankungen zählen zu den häufigsten Beschwerden bei Reiserückkehrern. Hautausschläge können sich rasch entwickeln, und die Lokalisation und Art der Hautläsionen (z. B. Flecken, Knötchen, Papeln, Plaques, Ulzera) können zur Diagnose systemischer Infektionen beitragen, wie etwa Arbovirusinfektionen, Masern, Fleckfieber-Rickettsiosen, Typhus, akuter Schistosomiasis (Katayama-Fieber) oder akuter HIV-Infektion. Petechiale oder purpurische Läsionen können auf Meningokokken-Erkrankungen, Rickettsiosen oder virales hämorrhagisches Fieber hinweisen. Das Auftreten einzelner oder mehrerer Schorfstellen – leicht schmerzhafter, schwarzer, nekrotischer Läsionen mit rotem Rand, die häufig mit einer lokalen Lymphadenopathie einhergehen – bei einem Reisenden, der aus dem südlichen Afrika zurückkehrt, ist ein starker Hinweis auf Afrikanisches Zeckenbissfieber, eine durch den Biss von Schildzecken (
Hyalomma spp.) übertragene Rickettsiose. Andere Rickettsiosen treten in anderen Regionen vor. Die körperliche Untersuchung sollte eine gründliche Inspektion der Haut umfassen, einschließlich der Hautfalten und des Genitalbereichs, die häufig übersehen werden.

Erstellung einer Differenzialdiagnose

Die meisten Erkrankungen bei Reiserückkehrern (z. B. Durchfall, Lungenentzündung oder Nierenbeckenentzündung) werden durch häufige und weltweit verbreitete Infektionen verursacht, die neben selteneren Erkrankungen in Betracht gezogen werden müssen. Die Differenzialdiagnosen dieser häufigen Erkrankungen sollten entsprechend den oben genannten reisebedingten Risikofaktoren erweitert werden. Dazu gehören die Reisevorbereitung und die Einhaltung von Präventionsmaßnahmen, das Reiseziel, Aktivitäten und Expositionen während der Reise sowie die Art der Reise (Tabelle 10.1.2; Tabelle 10.1.8). Die Untersuchung des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Rückkehr und Symptombeginn, zwischen spezifischen Expositionen und Symptombeginn sowie zwischen Symptombeginn und Arztbesuch kann helfen, die Differenzialdiagnose einzugrenzen, indem diese mit den charakteristischen Inkubationszeiten potenzieller Krankheitserreger verglichen werden (Tabelle 10.1.3; Tabelle 10.1.4; Tabelle 10.1.5).

Häufige klinische Syndrome

Die wichtigsten Punkte und Beschreibungen fieberhafter Erkrankungen sowie häufiger klinischer Syndrome sind nachfolgend aufgeführt. Beachten Sie stets die Infektionsschutzmaßnahmen, die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit und die Meldepflichten für Krankheiten.

Fieber bei Reiserückkehrern

Fever often accompanies serious illness in returned travelers. Because an elevated temperature can signal a rapidly progressive infection, early and immediate evaluation should be initiated (Box 10.1.1). Additionally, an increasing number of travelers are older or have significant comorbidities, and the risk of serious morbidity is augmented in these groups.

Given the potential for rapid deterioration, a differentiation between malarial and non-malarial illness is helpful in the initial approach of febrile returned travelers, especially when they have visited areas with malaria in the months preceding the consultation. Another important decision point is whether the infection is treatable. Rapid diagnosis and treatment of malaria, as well as enteric fever and rickettsial infections, can reduce morbidity and adverse clinical outcomes. Targeted antiviral treatments for arboviral infections are not available, but diagnosis can inform prognosis and guide management as well as presumptively exclude other etiologies of acute fever. Most illnesses which are of immediate public health concern (e.g., Middle East respiratory syndrome, COVID-19, tuberculosis, hemorrhagic fevers) generally present with suggestive signs, symptoms, or exposure histories. Another important example is acute HIV infection, which is highly transmissible in the early symptomatic phase.

A specific cause for fever is not identified in ≥25% of returned travelers. It is often reasonable to suspend further diagnostic testing when symptoms resolve spontaneously.
重试  错误原因

Box 10.1.1重试  错误原因

Malaria

Malaria ist die häufigste lebensbedrohliche Tropenkrankheit, die bei Reiserückkehrern mit Fieber einhergeht. In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 2.000 Malariafälle diagnostiziert. Mehr als 90 % der gemeldeten Fälle von Malaria tropica
(P. falciparum) manifestieren sich innerhalb von 30 Tagen nach der Rückkehr, während fast die Hälfte der Fälle von Malaria tertiana (Plasmodium vivax) erst 30 Tage nach der Rückkehr auftreten. Malaria (insbesondere P. falciparum ) kann rasch fortschreiten und erfordert daher eine umgehende Untersuchung und Behandlung. Die Einnahme von Malariaprophylaxe in der Vergangenheit schließt eine Malariaerkrankung nicht aus. Patienten mit Malaria können zum Zeitpunkt der Untersuchung fieberfrei sein, berichten aber typischerweise über Fieber oder Schüttelfrost. Gelegentlich äußert sich Malaria durch ausgeprägte Symptome der Atemwege (einschließlich akutem Atemnotsyndrom), des Magen-Darm-Trakts oder des zentralen Nervensystems.

In den Vereinigten Staaten tritt schwere Malaria, definiert als Beteiligung lebenswichtiger Organe einschließlich Schock, Lungenödem, erheblicher Blutungen, Krampfanfällen, Bewusstseinsstörungen oder Laborwertabweichungen wie Nierenfunktionsstörung, Azidose, Anämie und hoher Parasitämie, bei etwa 10 % der Patienten mit Malaria auf, und etwa 0,3 % derjenigen, bei denen Malaria diagnostiziert wird, sterben.

Nicht-malariabedingte fieberhafte Erkrankung

Arbovirusinfektionen

Denguefieber ist die häufigste Ursache fieberhafter Erkrankungen bei Reisenden, die nach Aufenthalten in Lateinamerika oder Asien ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Auch andere durch Arboviren übertragene Infektionen, darunter Chikungunya und Zika, können bei Reisenden Fieber auslösen.

Häufige Infektionen

Bei der Suche nach exotischen Diagnosen sollten häufig auftretende Infektionen (z. B. Durchfallerkrankungen, Lungenentzündung, Nierenbeckenentzündung) nicht außer Acht gelassen werden.

Fieber und Blutungen

Andere virale hämorrhagische Fiebererkrankungen als Denguefieber (z. B. Ebola, Lassa-Fieber, Marburg-Virus-Erkrankung) müssen erkannt werden, treten aber bei Reisenden selten auf. Da eine sofortige, spezifische Behandlung erforderlich ist, sollte stets auch an bakterielle Infektionen (z. B. Leptospirose, Meningokokkensepsis, Rickettsieninfektionen) gedacht werden, die ebenfalls Fieber und Blutungen verursachen können.

Undifferenziertes Fieber

Der Begriff „undifferenziertes Fieber“ bezeichnet Fieber ohne lokalisierende Symptome oder Anzeichen bzw. mit unspezifischen oder relativ milden Symptomen. Dazu gehören Kopfschmerzen, Unwohlsein, unspezifischer Hautausschlag oder relativ leichter Husten und gastrointestinale Beschwerden. Der Begriff dient dazu, häufige Fieberursachen wie Meningitis, Pneumonie, virale Atemwegsinfektionen, Harnwegsinfekte, akute Gastroenteritis, Weichteilinfektionen usw. auszuschließen. Die „klassischen“ Fiebermuster bestimmter Infektionen treten oft erst im späteren Krankheitsverlauf auf und eignen sich daher nicht zur Behandlung von Patienten mit akutem Fieber. Beispielsweise treten die bei Malaria vivax oder ovale beobachteten Fieberschübe mit alternierendem Rhythmus typischerweise erst ab der zweiten Woche auf. Ebenso ist eine „relative Bradykardie“ (relativ niedriger Puls trotz hohen Fiebers) in der akuten Phase des Typhus häufig nicht zu beobachten.

Die Differenzialdiagnose von reisebedingten, unspezifischen Fiebersyndromen umfasst häufige, weltweit verbreitete Ursachen wie das Epstein-Barr-Virus, das Zytomegalievirus und die Toxoplasmose. Malaria, Denguefieber und Typhus machen in mehreren Fallserien fast drei Viertel der identifizierten Ursachen aus. Die Prävalenz der häufigsten Fieberursachen bei Reiserückkehrern variiert je nach Expositionsregion (Tabelle 10.1.2). Für die Diagnose fieberhafter Erkrankungen bei Reisenden ist die Kenntnis aktueller Ausbrüche in den Zielländern unerlässlich (siehe Einleitung).

antimikrobiell resistente Organismen

Reisende könnten mit arzneimittelresistenten Krankheitserregern infiziert oder kolonisiert sein, insbesondere Reisende, die im Ausland im Krankenhaus behandelt wurden oder antimikrobielle Mittel zur Behandlung von Reisedurchfall eingenommen haben.

Tierbisse und Kratzer

Reisende, die von Tierbissen oder -kratzern berichten, sollten umgehend auf das Risiko einer Infektion oder Vergiftung untersucht werden. Reisende mit Bissen oder Kratzern von Säugetieren in einem Endemiegebiet gelten als stark tollwutgefährdet und sollten gegebenenfalls eine Tollwut-Postexpositionsprophylaxe erhalten. Bei Kontakt mit einem Makaken kann eine Postexpositionsprophylaxe mit Valacyclovir angezeigt sein.

Asymptomatische Eosinophilie

Parasiteninfektionen sind bei den meisten Reisenden selten, daher müssen andere Ursachen für eine Eosinophilie in Betracht gezogen werden. Eine häufige Ursache ist eine medikamenteninduzierte Eosinophilie (einschließlich antimikrobieller Mittel, Antikonvulsiva, Antiphlogistika, Immunmodulatoren und Malariaprophylaxe [Chloroquin, Mefloquin und Proguanil]). Auch allergische Erkrankungen, hämatologische Störungen sowie einige Virus-, Pilz- und Protozoeninfektionen können eine Eosinophilie auslösen. Bei Wurminfektionen kann die Eosinophilie frühzeitig stark ausgeprägt sein und fällt in der Regel mit der Larvenwanderung durch das Gewebe zusammen (z. B. pulmonale Passage von Spulwürmern , Hakenwürmern, Strongyloides [Löffler-Syndrom], Schistosomiasis). Anschließend nimmt sie langsam wieder ab.

Zu den weiteren Nematodeninfektionen, die mit einer Eosinophilie einhergehen, zählen die lymphatische Filariose, die chronische Strongyloidiasis, die akute Trichinellose und die viszerale Larva migrans. Diese Infektionen können asymptomatisch verlaufen, aber auch Begleitsymptome (z. B. Hautausschlag, Schwellungen) hervorrufen. Protozoen verursachen im Allgemeinen keine Eosinophilie, mit Ausnahme von Cystisosporabelli und Sarcocystis spp.

Atemwegserkrankungen

Atemwegserkrankungen treten häufig bei Reiserückkehrern auf und werden typischerweise durch verbreitete Atemwegsviren verursacht, die von Mensch zu Mensch übertragen werden, vorwiegend durch Tröpfcheninfektion, aber auch durch kontaminierte Gegenstände. Zu den häufigsten impfpräventablen Erkrankungen im Zusammenhang mit internationalen Reisen zählen Grippe und COVID-19. Je nach Region und Jahreszeit kann Grippe das ganze Jahr über auftreten und bei Reiserückkehrern auch außerhalb des üblichen Zeitraums in ihrem Heimatland diagnostiziert werden.

Besondere Vorsicht ist bei der Differenzialdiagnose anderer neu auftretender Atemwegserkrankungen (z. B. Vogelgrippe, Nahost-Atemwegssyndrom) geboten. Es handelt sich hierbei um potenziell schwere, übertragbare Infektionen, deren Behandlung verstärkte Infektionsschutzmaßnahmen und spezielle Diagnostik erfordern kann. Bei Verdachtsfällen sind umgehend die örtlichen Gesundheitsbehörden und das Robert Koch-Institut (RKI) zu informieren.

Verzögerter Krankheitsbeginn oder chronischer Husten nach einer Reise können auf Tuberkulose hindeuten, insbesondere bei Langzeitreisenden oder medizinischem Personal. Zu den Wurminfektionen, die mit pulmonalen Symptomen einhergehen, zählen Spulwürmer (Ascaris ), Hakenwürmer ( Ancylostoma oder Necator ), Paragonimiasis, Schistosomiasis und Strongyloidiasis.

Sexuell übertragbare Infektionen

Sexuell übertragbare Infektionen, einschließlich akuter HIV-Infektionen, können akute fieberhafte Infektionen verursachen. Antikörpertests sind zwar in den meisten Fällen außerhalb von Reisen für das HIV-Screening nützlich, können aber in den ersten Wochen nach der Infektion bei Reisenden negativ ausfallen. Die Diagnostik sollte daher einen Antigennachweis (der häufig in Screening-Tests integriert ist) oder, sehr früh im Infektionsstadium, einen Nukleinsäuretest, wie beispielsweise einen HIV-Viruslasttest, umfassen.

Weitere Labortests

Die Diagnostik bei Reiserückkehrern sollte auf der Differenzialdiagnose und fundierten Kenntnissen häufiger klinischer Syndrome in der Postreisemedizin basieren, um Diagnosen zu bestätigen oder auszuschließen, die direkte Konsequenzen für die Behandlung des einzelnen Falles oder unmittelbare Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben.

Reiserückkehrer, die nach einem Aufenthalt in einem Malaria-Endemiegebiet innerhalb des letzten Jahres Fieber unklarer Genese aufweisen, sollten dringend, idealerweise innerhalb weniger Stunden, auf Malaria getestet werden. Konventionelle Malariatests sollten in den ersten 24–48 Stunden zwei- bis dreimal wiederholt werden, sofern keine andere Diagnose vorliegt, da eine geringe Parasitämie im Frühstadium übersehen werden kann. Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) sind sensitiver und müssen nicht wiederholt werden, sind aber in den USA nicht flächendeckend verfügbar. Blutkulturen sollten angelegt werden, insbesondere bei Patienten mit Fieber unklarer Genese. Typhus ist eine wichtige Reisekrankheit, die fast immer durch eine Blutkultur diagnostiziert wird. Der Nachweis der verursachenden Salmonella enterica Serovare Typhi oder Paratyphi ist essenziell, um die Antibiotikaempfindlichkeit dieser Stämme zu beurteilen, da Antibiotikaresistenzen in vielen Regionen zunehmend verbreitet sind. Arbovirusinfektionen werden am besten mittels RT-PCR in der akuten Fieberphase diagnostiziert, obwohl auch ein Dengue-Schnelltest zuverlässig ist. Rickettsiosen und Leptospirose werden typischerweise serologisch diagnostiziert, jedoch ist die akute Serologie weder besonders sensitiv noch spezifisch. Allen fiebernden Patienten sollte ein HIV-Test angeboten werden.

Wenn Routineuntersuchungen keine Diagnose liefern, ist es oft hilfreich, zusätzliche Serum- oder Vollblutproben für weitere Tests aufzubewahren (z. B. Antikörpernachweis in Akut- und Rekonvaleszenzserum oder Nukleinsäuretest in Akutserum). Bei allen Patienten mit Fieber, Schnupfen und Muskelschmerzen sollten Atemwegsproben für ein Multiplex-PCR-Panel zum Nachweis von Atemwegsviren in Betracht gezogen werden.

Ein komplettes Blutbild mit Differenzialblutbild kann Anämie, Eosinophilie, Leukozytose, Leukopenie oder Thrombozytopenie nachweisen. Thrombozytopenie tritt häufig bei Denguefieber, Malaria und akuter HIV-Infektion auf, kann aber auch bei schwerer Sepsis vorkommen. Die Gesamtleukozytenzahl ist bei Malaria, Denguefieber und Typhus oft niedrig oder normal. Ein umfassendes Stoffwechselprofil, einschließlich Kreatinin, Harnstoff, Leberenzymen, Blutzucker und Gerinnungsstatus, ist häufig hilfreich, um Elektrolytstörungen oder eine Beteiligung der Nieren, der Leber oder des gesamten Organismus zu erkennen. Das Risiko für Laborpersonal bei der Probenverarbeitung mit Standardgeräten ist sehr gering, und eine Verzögerung dieser Untersuchungen ist selten gerechtfertigt. Diese Tests können oft dazu beitragen, die Differenzialdiagnose einzugrenzen und den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen.

Fachberatung

Bei komplizierten oder schweren reisebedingten Infektionen oder unklarer Diagnose sollte ein Spezialist für Infektionskrankheiten hinzugezogen werden. Ein Tropenmediziner oder Infektiologe ist in Fällen, die eine spezielle Diagnostik oder Behandlung erfordern (z. B. Leishmaniose, schwere Malaria, Neurozystizerkose), ebenfalls zu konsultieren. Bei hochansteckenden Infektionen mit hohem Krankheitsrisiko sind die lokalen, Landes- und Bundesgesundheitsbehörden stets zu informieren. Außerhalb der Geschäftszeiten oder in anderen Notfällen erreichen Sie das Notfallzentrum der CDC unter +1 770-488-7100.