Évaluation post-voyage du voyageur malade

Introduction

Entre 43 et 79 % des voyageurs se rendant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) tombent malades pendant ou après leur voyage. Bien que la plupart de ces maladies soient bénignes, certains voyageurs présentent des symptômes suffisamment graves pour consulter un professionnel de santé. La plupart des infections post-voyage se manifestent peu après le retour de l’étranger, mais les périodes d’incubation sont variables et certains syndromes peuvent apparaître des mois, voire des années, après l’infection initiale ou le voyage. Ce chapitre vise à guider le professionnel de santé dans sa démarche initiale d’évaluation d’un voyageur malade de retour de voyage. Les syndromes fréquemment observés chez ces voyageurs comprennent les fièvres aiguës indifférenciées, les infections respiratoires, les gastro-entérites aiguës ou chroniques (notamment la diarrhée et l’hépatite), les affections du système nerveux central (par exemple, la méningite ou l’encéphalite), les manifestations dermatologiques et l’éosinophilie. Une approche syndromique peut orienter le diagnostic différentiel et les investigations complémentaires. Les professionnels de santé prenant en charge des voyageurs malades de retour de voyage sont encouragés à se tenir informés des épidémies en cours dans les pays de destination de leurs patients. De nombreuses ressources à leur intention sont disponibles aux adresses suivantes :

• Site web du CDC sur la santé des voyageurs
• Site web des CDC sur les épidémies
• Programme de surveillance des maladies émergentes Société internationale des maladies infectieuses
• Rapports hebdomadaires sur les menaces de maladies transmissibles
• Plusieurs autres ressources, certaines gratuites et d’autres sur abonnement, sont également disponibles sur le site Travel Medicine Resources for Healthcare Professionals.

Triage : garantir la sécurité et sélectionner le niveau de soins approprié

Un triage précis est essentiel pour garantir la sécurité des professionnels de santé, des autres patients fréquentant la clinique et du public ; pour éviter les retards de prise en charge ; et pour sélectionner le niveau de soins approprié pour le voyageur de retour. La prise en charge des patients présentant des infections transmissibles potentiellement graves exige des mesures renforcées de prévention des infections. Celles-ci peuvent inclure des équipements de protection individuelle, tels que des respirateurs, des masques, des protections oculaires, des visières, des gants, des blouses et des couvre-chaussures ; des précautions de contact et des soins en milieu barrière (par exemple, en cas de bactéries multirésistantes) ; et une prise en charge dans des chambres à pression négative par rapport à l’antichambre et au couloir (isolement pour infection aéroportée) ou dans des établissements dotés d’unités d’isolement de haut niveau. Afin d’orienter les précautions de prévention des infections nécessaires pour isoler et prendre en charge en toute sécurité les patients présentant des maladies infectieuses à haut risque (MIHR) suspectées ou confirmées, y compris des agents pathogènes potentiellement nouveaux, les MIHR peuvent être classées en deux groupes : infections de contact et infections aéroportées (tableau 10.1.1).

Tableau 10.1.1 : Maladies infectieuses à haut risque (MIHR)

La plupart des maladies contractées après un voyage peuvent être prises en charge en ambulatoire. Cependant, certains patients peuvent nécessiter une hospitalisation (par exemple, en cas de détresse respiratoire aiguë, d’instabilité hémodynamique et de troubles de la conscience nécessitant une prise en charge hospitalière). L’hospitalisation est particulièrement importante si le suivi des patients est incertain ou si le patient ne bénéficie pas d’un soutien suffisant à domicile en cas d’aggravation rapide de son état. Le seuil d’hospitalisation pour les patients présentant des syndromes fébriles systémiques indifférenciés non diagnostiqués doit être bas.

Il convient d’éliminer la possibilité d’un paludisme chez tout patient présentant un syndrome fébrile après un séjour en zone endémique. Le paludisme à Plasmodium falciparum constitue une urgence médicale nécessitant une prise en charge immédiate. Un diagnostic tardif et l’absence de traitement approprié peuvent entraîner une aggravation rapide de l’état du patient, une évolution vers une forme grave de la maladie, voire le décès.

L’évaluation post-voyage

Après le triage (voir ci-dessus), l’approche initiale du voyageur malade de retour est très similaire aux autres évaluations cliniques de routine et devrait inclure les éléments décrits dans les sections suivantes.

Lien entre la maladie du voyageur et un voyage (récent)

Un historique détaillé, axé sur le début et la nature des symptômes, peut fournir des indices diagnostiques potentiels qui rendent les hypothèses étiologiques plus ou moins probables. Il est important d’étendre cet historique au-delà des quelques mois précédant la consultation et d’inclure l’état de santé du patient avant son voyage. En raison de la répartition géographique hétérogène des infections liées aux voyages, les détails de l’itinéraire à l’échelle infranational peuvent être importants (par exemple, le paludisme est endémique et saisonnier dans les provinces du KwaZulu-Natal, du Mpumalanga et du Limpopo, au nord-est de l’Afrique du Sud, mais pas au Cap). Les données des systèmes de surveillance, tels que le réseau GeoSentinel, peuvent aider à identifier les étiologies les plus fréquemment rapportées chez les voyageurs de retour de régions géographiques spécifiques. Pour plus d’informations sur les principaux syndromes infectieux selon la région de voyage, voir le tableau 10.1.2.

Tableau 10.1.2 : Causes fréquentes de fièvre par zone géographique

Pour évaluer le lien entre la maladie du voyageur et l’itinéraire déclaré, trois intervalles de temps doivent être pris en compte :

• Le délai entre le retour et l’apparition des symptômes ;
• Le délai entre les expositions spécifiques et l’apparition des symptômes ; et
• Le délai entre l’apparition des symptômes et la consultation.

La plupart des infections contractées lors de voyages ont une courte période d’incubation ; par conséquent, la plupart des voyageurs présentant des symptômes aigus consultent un médecin dans le mois suivant leur retour. La dengue et d’autres arboviroses, la grippe et la diarrhée du voyageur sont des exemples d’infections à courte période d’incubation (jusqu’à deux semaines, mais généralement moins). Parmi les maladies dont la période d’incubation est de deux à six semaines, on peut citer l’hépatite virale, l’infection aiguë par le VIH, la leishmaniose, le paludisme et la fièvre typhoïde. Il arrive que des infections telles que la leishmaniose, le paludisme, la schistosomiase, la strongyloïdose, la filariose et la tuberculose se manifestent des mois, voire des années, après le retour du voyageur. Il convient d’envisager le paludisme dans le diagnostic différentiel de tout patient ayant voyagé dans une zone d’endémie palustre au cours de l’année précédant la consultation.

Les fièvres hémorragiques virales (FHV), telles que les infections causées par les Arenaviridae (fièvre de Lassa), les Bunyaviridae (fièvre hémorragique de Crimée-Congo et fièvre de la vallée du Rift), les Filoviridae (maladie à virus Ebola et maladie à virus Marburg) et les Flaviviridae (virus de la dengue ou de la fièvre jaune), se caractérisent par de la fièvre et des troubles hémorragiques pouvant évoluer vers un choc septique et le décès. La période d’incubation des FHV excède rarement 21 jours ; le risque de contracter une FHV est donc négligeable si les symptômes apparaissent plus tard après avoir quitté une région endémique.

Les infections associées aux voyages les plus courantes par période d’incubation sont répertoriées dans le tableau 10.1.3, le tableau 10.1.4 et le tableau 10.1.5.

Tableau 10.1.3 : Infections courantes associées aux voyages selon la période d’incubation (< 14 jours)

Tableau 10.1.4 : Infections courantes associées aux voyages selon la période d’incubation (2 à 6 semaines)

Tableau 10.1.5 : Infections courantes liées aux voyages selon la période d’incubation, > 6 semaines

Antécédents de la maladie actuelle

Symptômes

Les syndromes cliniques les plus fréquents après un voyage dans un pays à revenu faible ou intermédiaire sont les affections dermatologiques, les diarrhées et les syndromes fébriles systémiques. Parmi les autres manifestations cliniques courantes, on retrouve les morsures et griffures d’animaux, l’éosinophilie asymptomatique et les infections respiratoires. La connaissance de ces syndromes, de leur épidémiologie et de leur répartition géographique aidera les professionnels de santé à établir un diagnostic différentiel et un plan de prise en charge (voir plus loin dans ce chapitre : Syndromes cliniques courants).

Susceptibilité de l’hôte — antécédents de vaccination et de prophylaxie

Lors de l’évaluation d’un voyageur malade de retour de voyage, la vulnérabilité de l’hôte doit être prise en compte. Outre les caractéristiques évidentes telles que l’âge, le sexe et les antécédents d’exposition à des maladies infectieuses liées aux voyages, l’évaluation de la vulnérabilité de l’hôte comprend un examen des vaccinations infantiles et des antécédents vaccinaux du voyageur, notamment la vaccination contre la COVID-19 (Tableau 10.1.6 ; Tableau 10.1.7). Les populations migrantes méritent une attention particulière car elles sont souvent insuffisamment vaccinées et vulnérables aux maladies évitables par la vaccination (MEV). Par exemple, chez les voyageurs de retour de voyage, des antécédents de vaccination documentée contre l’hépatite A et la fièvre jaune rendent ces maladies très peu susceptibles d’être à l’origine d’une hépatite ou d’une jaunisse. Entre 1997 et 2010, 37 542 voyageurs de retour de voyage ont consulté dans les cliniques GeoSentinel ; 580 (1,5 %) d’entre eux ont reçu un diagnostic de MEV. Les MEV les plus fréquemment signalées étaient l’hépatite A, l’hépatite B, la grippe et la fièvre typhoïde. Plus de la moitié des patients atteints d’une maladie évitable par la vaccination (MEV) dans cette étude ont été hospitalisés. Une chimioprophylaxie efficace est disponible pour prévenir le paludisme. Il convient donc d’interroger les voyageurs fébriles de retour de zones d’endémie palustre sur la prescription et l’observance du traitement chimioprophylactique. Une observance rigoureuse réduit considérablement le risque de paludisme et augmente la probabilité d’un autre diagnostic. Plus de 90 % des résidents américains ayant contracté le paludisme lors d’un voyage déclarent ne pas avoir suivi le protocole de chimioprophylaxie recommandé par les CDC. Quel que soit leur historique de chimioprophylaxie, chez les voyageurs fébriles de retour de zones d’endémie palustre, le diagnostic de paludisme doit toujours être écarté par des tests diagnostiques appropriés.

Tableau 10.1.6 : Éléments d’un historique de voyage complet chez un voyageur malade de retour

Tableau 10.1.7 : Vaccinations et précautions

Susceptibilité de l’hôte — comorbidités

Les maladies sous-jacentes peuvent influencer la sensibilité aux infections chez un voyageur, ainsi que les manifestations cliniques et la gravité de la maladie. Voyager peut aggraver des affections sous-jacentes, telles que le diabète, les maladies pulmonaires chroniques, les maladies inflammatoires de l’intestin et les cardiopathies ischémiques, en raison de modifications du régime alimentaire, du décalage horaire ou de facteurs physiques et environnementaux. De plus, un nombre croissant de voyageurs internationaux sont immunodéprimés, que ce soit en raison d’une infection par le VIH, d’un traitement par des médicaments immunomodulateurs, d’une transplantation d’organe ou d’autres immunodéficiences primaires ou acquises.

Évaluation des facteurs de risque liés aux voyages

Destination(s) de voyage, itinéraire et durée du voyage

Les destinations et les itinéraires de voyage sont les principaux facteurs déterminants des risques infectieux auxquels les voyageurs sont exposés. La durée du voyage est également un facteur important, car le risque de contracter une maladie liée au voyage augmente avec sa durée. La connaissance de la prévalence des étiologies courantes des infections associées aux voyages dans des zones spécifiques (par exemple, rurales ou urbaines, hautes terres ou basses terres) de la région visitée est essentielle pour estimer les probabilités pré-test des diagnostics différentiels et doit guider la démarche diagnostique du voyageur malade de retour. Les données de surveillance (par exemple, celles du réseau GeoSentinel) montrent que la fréquence des diagnostics étiologiques varie selon la région du monde visitée. Parmi les voyageurs de retour présentant de la fièvre, par exemple, la dengue a été diagnostiquée le plus fréquemment chez les voyageurs revenant d’Asie, tandis que le paludisme a été diagnostiqué le plus fréquemment chez ceux revenant d’Afrique. Un médecin spécialiste des voyages peut aider à établir un diagnostic différentiel et peut être au courant des épidémies ou de la prévalence actuelle d’une maladie infectieuse dans une région. Les infections à transmission saisonnière typique aux États-Unis peuvent survenir à différentes périodes de l’année, voire tout au long de l’année, dans d’autres régions. Par exemple, la transmission de la grippe peut se produire tout au long de l’année dans les régions tropicales, et la période de pointe dans l’hémisphère Sud se situe à la fin du printemps ou au début de l’été, et jusqu’à l’automne, dans l’hémisphère Nord. Les professionnels de santé de l’hémisphère Nord doivent donc être vigilants face à la possibilité de cas de grippe en dehors de la saison grippale hivernale habituelle, notamment chez les voyageurs de retour. Le paludisme et les arboviroses peuvent présenter un caractère saisonnier dans de nombreuses régions, en lien avec les variations de température et de précipitations.

Type de voyage

Les motifs de voyage les plus courants sont le tourisme, les visites à la famille et aux amis, les affaires, l’aide humanitaire, les études ou le bénévolat à l’étranger, le travail à l’étranger, les soins médicaux et la migration. Le type de voyage est pertinent pour l’évaluation des risques car il est étroitement lié à d’autres facteurs déterminants des risques de maladies infectieuses, tels que l’accès à des consultations avant le départ, le respect des recommandations vaccinales et des mesures préventives (y compris la chimioprophylaxie antipaludique), et l’exposition à certains risques (par exemple, séjourner chez l’habitant ou en famille, les pratiques de préparation des aliments, participer à des rassemblements ou à des funérailles), ou son absence (par exemple, de courtes réunions d’affaires dans des hôtels de luxe des grandes villes des pays à revenu faible ou intermédiaire). Les voyageurs rendant visite à des proches (VFR) sont plus exposés au paludisme, à la fièvre typhoïde, aux infections parasitaires et à la tuberculose, souvent parce qu’ils restent plus longtemps, se rendent dans des destinations plus reculées, sont davantage en contact avec des sources d’eau et d’aliments potentiellement contaminés et peuvent ne pas recevoir de conseils avant leur départ. Les voyageurs qui font du sac à dos et du camping dans les zones rurales sont exposés à un éventail de risques plus large que ceux qui séjournent dans des hôtels de luxe climatisés.

Exposition

Un élément essentiel de l’historique de voyage consiste à évaluer les expositions potentielles à des sources d’infection et à déterminer si d’autres voyageurs sont également malades. Le dépistage des expositions nécessite un interrogatoire détaillé portant sur les piqûres, les risques environnementaux, les ingestions et les comportements sexuels à risque. Parmi ces expositions, on peut citer les morsures d’animaux (insectes, arachnides, mammifères), la pratique d’activités (baignade en eau douce ou salée, randonnée, spéléologie, rassemblements publics, etc.), les habitudes alimentaires du voyageur (consommation de nourriture de rue, de viande de brousse, de produits laitiers non pasteurisés, d’eau en bouteille ou du robinet, etc.) et les comportements sexuels. Il est à noter que 20 à 34 % des voyageurs internationaux de sexe masculin ont des rapports sexuels occasionnels à l’étranger, et que 43 à 49 % de ces voyageurs n’utilisent pas de préservatif.

La leptospirose et la schistosomiase sont des exemples d’infections transmissibles par la baignade, la natation ou la marche dans l’eau douce. Les voyageurs ne se souviennent pas toujours des piqûres d’arthropodes, mais un antécédent de piqûre de tique peut évoquer une encéphalite à tiques ou une fièvre à tiques africaine (ou d’autres rickettsioses). Les mouches tsé-tsé (genre Glossina , famille Glossinidae) sont les vecteurs de Trypanosoma brucei , un protozoaire responsable de la maladie du sommeil africaine. Ces mouches sont de grande taille et leurs piqûres sont douloureuses ; de ce fait, les patients se souviennent souvent d’avoir été piqués (tableau 10.1.8).

Il ne faut pas négliger les contacts avec les services de santé à l’étranger (voir Tourisme médical et outils, et Que faire en cas de maladie à l’étranger ). Ces contacts peuvent être dus à une maladie aiguë liée au voyage, à une exacerbation d’affections préexistantes ou à des dispositions prises à l’avance pour obtenir des soins à destination. Les détails de tout épisode de maladie et de tout contact avec les services de santé pendant le voyage, ainsi que l’utilisation d’antimicrobiens ou d’autres médicaments, sont essentiels au diagnostic et à la prise en charge du voyageur malade à son retour. Les voyages internationaux jouent un rôle majeur dans la propagation de micro-organismes hautement résistants. Les voyageurs peuvent être colonisés ou infectés par des bactéries résistantes aux antibiotiques couramment utilisés. Les bactéries produisant des bêta-lactamases à spectre étendu et des carbapénémases, notamment celles exprimant la métalloprotéase NDM-1, ont provoqué des infections contractées lors de voyages, parfois liées à des soins médicaux programmés ou d’urgence. Les voyageurs se rendant en Asie du Sud et du Sud-Est présentent un risque particulièrement élevé de contracter des entérobactéries multirésistantes. La fièvre entérique (fièvre typhoïde ou paratyphoïde) est devenue de plus en plus résistante aux fluoroquinolones, aux céphalosporines de troisième génération et à l’azithromycine, notamment en Asie.

Tableau 10.1.8 : Causes de fièvre associées à des expositions spécifiques

examen physique

Un examen physique complet, incluant la prise des constantes vitales (p. ex., pression artérielle, fréquence cardiaque, température corporelle) et l’évaluation de l’état mental, doit être réalisé chez tout voyageur malade de retour de voyage. La présence de fièvre, associée à certains signes, symptômes ou résultats d’analyses de laboratoire, peut évoquer une infection spécifique (tableau 10.1.9). Les signes nécessitant une prise en charge urgente comprennent une hémorragie, une hypotension, une altération de la conscience et une tachypnée. Même si l’examen physique initial est normal, il convient de le répéter au moins une fois par jour si le diagnostic n’est pas évident, car de nouveaux signes peuvent apparaître et contribuer au diagnostic (p. ex., lésions cutanées, hépatomégalie). Bien que la plupart des états fébriles chez les voyageurs de retour de voyage soient secondaires à une infection, d’autres affections, telles que l’embolie pulmonaire et les réactions d’hypersensibilité médicamenteuse, peuvent également s’accompagner de fièvre. La fièvre, lorsqu’elle s’inscrit dans un syndrome clinique, mérite une attention particulière, car elle peut indiquer une maladie préoccupante pour la santé publique, justifiant la mise en œuvre de mesures de confinement et de contrôle de l’infection (tableau 10.1.10). En revanche, il n’est pas rare de ne pas observer de signes focaux dans des infections telles que le paludisme, la fièvre typhoïde ou la dengue, appelées maladies fébriles indifférenciées (ou systémiques). Toutefois, cette distinction ne constitue qu’un repère approximatif. Par exemple, le paludisme peut parfois s’accompagner de divers symptômes focaux. Un diagnostic erroné de gastro-entérite chez un patient atteint en réalité de paludisme avec symptômes gastro-intestinaux pourrait avoir des conséquences néfastes sur son pronostic.

Tableau 10.1.9 : Manifestations cliniques des maladies infectieuses fébriles après un voyage

Tableau 10.1.10 : Syndromes fébriles chez les voyageurs : maladies potentielles de santé publique nécessitant des mesures immédiates de contrôle des infections

Les manifestations dermatologiques figurent parmi les affections les plus fréquentes chez les voyageurs de retour. Les éruptions cutanées peuvent évoluer rapidement, et la localisation et le type des lésions (macules, nodules, papules, plaques, ulcères, etc.) peuvent contribuer au diagnostic d’infections systémiques, telles que les arboviroses, la rougeole, les rickettsioses du groupe des fièvres boutonneuses, la fièvre typhoïde, la schistosomiase aiguë (fièvre de Katayama) ou l’infection aiguë par le VIH. Des lésions pétéchiales ou purpuriques peuvent évoquer une méningite à méningocoque, une rickettsiose ou une fièvre hémorragique virale. La présence d’une ou plusieurs escarres, lésions nécrotiques noires, légèrement douloureuses et bordées de rouge, souvent associées à une lymphadénopathie localisée, chez un voyageur de retour d’Afrique australe, est fortement évocatrice de la fièvre à tiques africaine, une rickettsiose transmise par la piqûre de tiques dures (
Hyalomma spp.). D’autres rickettsioses prédominent dans d’autres régions. L’examen physique doit comprendre une inspection approfondie de la peau, y compris des plis cutanés et des zones génitales qui sont fréquemment négligées.

Établir un diagnostic différentiel

La plupart des maladies contractées par les voyageurs de retour (diarrhée, pneumonie ou pyélonéphrite, par exemple) sont dues à des infections courantes et cosmopolites qu’il convient d’envisager au même titre que les infections plus rares. Le diagnostic différentiel de ces affections fréquentes doit être élargi en fonction des facteurs de risque liés au voyage, décrits précédemment. Ces facteurs incluent la préparation au voyage et le respect des mesures préventives, la zone géographique du voyage, les activités et les expositions pendant le voyage, ainsi que le type de voyage (Tableau 10.1.2 ; Tableau 10.1.8). L’étude de la relation temporelle entre le retour et l’apparition des symptômes, entre certaines expositions et l’apparition des symptômes, et entre l’apparition des symptômes et la consultation médicale peut contribuer à affiner le diagnostic différentiel en comparant ces éléments aux périodes d’incubation caractéristiques des agents pathogènes potentiellement responsables (Tableau 10.1.3 ; Tableau 10.1.4 ; Tableau 10.1.5).

Syndromes cliniques courants

Les points essentiels et la description des maladies fébriles et des syndromes cliniques courants sont présentés ci-dessous. Il convient de toujours garder à l’esprit les mesures de prévention des infections, les implications pour la santé publique et les exigences relatives aux maladies à déclaration obligatoire.

Fièvre chez les voyageurs de retour

La fièvre accompagne souvent les maladies graves chez les voyageurs de retour. Une température élevée pouvant signaler une infection rapidement progressive, une évaluation précoce et immédiate doit être entreprise (Encadré 10.1.1). De plus, un nombre croissant de voyageurs sont âgés ou présentent des comorbidités importantes, ce qui augmente le risque de morbidité grave dans ces groupes. Compte tenu du risque d’aggravation rapide, il est utile de différencier le paludisme des autres affections lors de la prise en charge initiale des voyageurs fébriles de retour, en particulier s’ils ont séjourné dans des zones impaludées au cours des mois précédant la consultation. Un autre élément de décision important est la possibilité de traiter l’infection. Un diagnostic et un traitement rapides du paludisme, ainsi que des fièvres typhoïdes et des rickettsioses, peuvent réduire la morbidité et les complications. Il n’existe pas de traitements antiviraux ciblés pour les arboviroses, mais le diagnostic peut éclairer le pronostic et orienter la prise en charge, tout en permettant d’exclure d’autres causes de fièvre aiguë. La plupart des maladies présentant un risque immédiat pour la santé publique (par exemple, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient, la COVID-19, la tuberculose, les fièvres hémorragiques) se manifestent généralement par des signes, des symptômes ou des antécédents d’exposition évocateurs. L’infection aiguë par le VIH en est un autre exemple important : elle est très contagieuse en phase symptomatique précoce. Chez au moins 25 % des voyageurs de retour, aucune cause précise de la fièvre n’est identifiée. Il est souvent judicieux d’interrompre les examens diagnostiques complémentaires lorsque les symptômes disparaissent spontanément.

Case 10.1.1

Paludisme

Le paludisme est la maladie tropicale potentiellement mortelle la plus fréquente associée à la fièvre chez les voyageurs de retour. Aux États-Unis, environ 2 000 cas de paludisme sont diagnostiqués chaque année. Plus de 90 % des cas déclarés de paludisme à
Plasmodium falciparum se manifestent dans les 30 jours suivant le retour, tandis que près de la moitié des cas de paludisme à Plasmodium vivax se manifestent dans les 30 jours suivant le retour. Le paludisme (en particulier à P. falciparum ) peut évoluer rapidement et nécessite donc une évaluation et une mise en route rapides du traitement. Un antécédent de chimioprophylaxie antipaludique n’exclut pas la possibilité d’une infection par le paludisme. Les patients atteints de paludisme peuvent être apyrétiques au moment de l’évaluation, mais rapportent généralement des antécédents de fièvre ou de frissons. Occasionnellement, le paludisme se manifeste par des symptômes respiratoires marqués (y compris un syndrome de détresse respiratoire aiguë), gastro-intestinaux ou neurologiques.

Aux États-Unis, le paludisme grave, défini comme une atteinte des organes vitaux incluant un choc, un œdème pulmonaire, des saignements importants, des convulsions, une altération de la conscience ou des anomalies de laboratoire telles qu’une insuffisance rénale, une acidose, une anémie et une parasitémie élevée, survient chez environ 10 % des patients atteints de paludisme, et environ 0,3 % des personnes chez qui un diagnostic de paludisme est diagnostiqué décèdent.

Maladie fébrile non paludique

Infections arbovirales

La dengue est la cause la plus fréquente de fièvre chez les personnes consultant un médecin après un voyage en Amérique latine ou en Asie. D’autres arboviroses, comme le chikungunya et le Zika, sont également apparues comme causes de fièvre chez les voyageurs.

Infections courantes

Ne négligez pas les infections courantes (par exemple, les maladies diarrhéiques, la pneumonie, la pyélonéphrite) dans la recherche de diagnostics exotiques.

Fièvre et saignements

Il est important d’identifier les fièvres hémorragiques virales autres que la dengue (par exemple, la maladie à virus Ebola, la fièvre de Lassa, la maladie à virus Marburg), mais elles sont rares chez les voyageurs. Compte tenu de la nécessité d’instaurer rapidement un traitement spécifique, il convient de toujours envisager la possibilité d’infections bactériennes (par exemple, la leptospirose, la méningococcémie, les rickettsioses) qui peuvent également provoquer de la fièvre et des hémorragies.

Fièvre indifférenciée

La « fièvre indifférenciée » désigne généralement une fièvre sans signes ni symptômes localisés, ou dont les signes et symptômes sont non spécifiques ou relativement bénins. Il peut s’agir de maux de tête, de malaise, d’une éruption cutanée non spécifique, ou encore d’une toux et de symptômes gastro-intestinaux relativement légers. Ce terme vise à exclure les causes fréquentes de fièvre, telles que la méningite, la pneumonie, les infections respiratoires virales, les infections urinaires, la gastro-entérite aiguë, les infections des tissus mous, etc. Les profils fébriles « classiques » associés à des infections spécifiques n’apparaissent souvent qu’à un stade avancé de la maladie et ne peuvent donc pas guider la prise en charge d’un patient présentant une fièvre aiguë. Par exemple, les épisodes de fièvre un jour sur deux observés dans le paludisme à Plasmodium vivax ou à Plasmodium ovale ne surviennent généralement pas avant la deuxième semaine. De même, la « bradycardie relative » (rythme cardiaque relativement bas malgré une forte fièvre) est souvent absente lors de la phase aiguë de la fièvre typhoïde.

Le diagnostic différentiel des syndromes fébriles indifférenciés associés aux voyages inclut des étiologies courantes « cosmopolites » telles que le virus d’Epstein-Barr, le cytomégalovirus et la toxoplasmose. Le paludisme, la dengue et la fièvre typhoïde représentent près des trois quarts des étiologies identifiées dans plusieurs séries de cas. La prévalence des causes les plus fréquentes de fièvre chez les voyageurs de retour varie selon les régions d’exposition (tableau 10.1.2). Lors du diagnostic d’une maladie fébrile chez un voyageur, il est essentiel de connaître les épidémies en cours dans les pays de destination (voir Introduction).

Organismes résistants aux antimicrobiens

Les voyageurs peuvent être infectés ou colonisés par des agents pathogènes résistants aux médicaments, en particulier ceux qui ont été hospitalisés à l’étranger ou qui ont pris des agents antimicrobiens pour traiter la diarrhée du voyageur.

Morsures et griffures d’animaux

Tout voyageur signalant une morsure ou une griffure d’animal doit être examiné rapidement afin d’évaluer les risques d’infection ou d’envenimation. Les voyageurs ayant subi une morsure ou une griffure de mammifère dans un pays où la rage est endémique doivent être considérés comme présentant un risque élevé d’exposition à la rage et recevoir, le cas échéant, une prophylaxie post-exposition antirabique. Si le voyageur a été exposé à un macaque, une prophylaxie post-exposition contre le virus B par valacyclovir peut être indiquée.

Éosinophilie asymptomatique

Les infections parasitaires étant rares chez la plupart des voyageurs, d’autres causes d’éosinophilie doivent être envisagées. Une cause fréquente est l’éosinophilie médicamenteuse (notamment les antimicrobiens, les anticonvulsivants, les anti-inflammatoires, les immunomodulateurs et la prophylaxie antipaludique [chloroquine, méfloquine et proguanil]). Les allergies, les troubles hématologiques et certaines infections virales, fongiques et protozoaires peuvent également provoquer une éosinophilie. Celle-ci peut être marquée dès les premiers stades des helminthiases et coïncide généralement avec la migration larvaire à travers les tissus (par exemple, le transit pulmonaire d’ Ascaris , d’ankylostomes, de Strongyloides [syndrome de Löffler], ou de schistosomiase), avant de diminuer progressivement.

Parmi les autres nématodoses associées à une éosinophilie, on retrouve la filariose lymphatique, la strongyloïdose chronique, la trichinellose aiguë et la larva migrans viscérale. Ces infections peuvent être asymptomatiques, mais peuvent également présenter des symptômes associés (éruption cutanée, œdème, etc.). Les protozoaires, en général, ne provoquent pas d’éosinophilie, à l’exception de Cystisosporabelli et de Sarcocystis spp.

Maladies respiratoires

Les maladies respiratoires sont fréquentes chez les voyageurs de retour et sont généralement associées à des virus respiratoires courants qui se transmettent d’une personne à l’autre, principalement par voie respiratoire, mais aussi par contact avec des objets contaminés. Parmi les maladies évitables par la vaccination les plus courantes associées aux voyages internationaux figurent la grippe et la COVID-19. Selon la situation géographique et la saisonnalité, la grippe peut survenir tout au long de l’année et être diagnostiquée chez les voyageurs de retour en dehors de la période habituelle observée dans leur pays d’origine.

Une attention particulière doit être portée aux autres maladies respiratoires émergentes (par exemple, la grippe aviaire, le syndrome respiratoire du Moyen-Orient) dans le cadre du diagnostic différentiel. Il s’agit d’infections potentiellement graves et transmissibles, et la prise en charge des patients infectés peut nécessiter des mesures renforcées de contrôle des infections et des examens diagnostiques spécialisés. En cas de suspicion, alertez immédiatement les autorités sanitaires locales et le CDC.

L’apparition tardive de symptômes ou une toux chronique après un voyage peuvent indiquer une tuberculose, notamment chez les voyageurs au long cours ou les professionnels de santé. Parmi les helminthiases associées à des symptômes pulmonaires, on retrouve l’ascaridiose , l’ankylostomiase ( Ancylostoma ou Necator ), la paragonimose, la schistosomiase et la strongyloïdose.

infections sexuellement transmissibles

Les infections sexuellement transmissibles, y compris l’infection aiguë par le VIH, peuvent provoquer des épisodes fébriles aigus. Bien que les tests sérologiques soient utiles pour le dépistage du VIH dans la plupart des situations hors voyage, ils peuvent être négatifs chez un voyageur au cours des premières semaines d’infection. Le diagnostic doit alors inclure la détection d’antigènes (souvent intégrée à de nombreux tests de dépistage) ou, très tôt après l’infection, un test d’amplification des acides nucléiques, tel qu’une mesure de la charge virale du VIH.

Des analyses de laboratoire supplémentaires

Les tests diagnostiques chez les voyageurs de retour doivent s’appuyer sur le diagnostic différentiel et une solide connaissance des syndromes cliniques courants en médecine post-voyage afin de confirmer ou d’exclure les diagnostics ayant des conséquences directes sur la prise en charge individuelle des cas ou un impact immédiat sur la santé publique.

Les voyageurs de retour d’un pays d’endémie palustre présentant une fièvre indifférenciée au cours de l’année précédente doivent disposer en urgence des résultats de leurs tests de dépistage du paludisme, idéalement dans les heures qui suivent. En l’absence d’un autre diagnostic, les tests conventionnels de dépistage du paludisme doivent être répétés 2 ou 3 fois au cours des 24 à 48 premières heures, car une parasitémie faible en début d’infection peut passer inaperçue. Les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) sont plus sensibles et ne nécessitent pas de répétition, mais ne sont pas couramment disponibles aux États-Unis. Des hémocultures doivent être réalisées, notamment chez les patients présentant une fièvre indifférenciée. La fièvre typhoïde est une maladie importante associée aux voyages, presque toujours diagnostiquée par une hémoculture appropriée. L’isolement des sérovars Typhi ou Paratyphi de Salmonella enterica, responsables de la maladie, est essentiel pour évaluer la sensibilité aux antimicrobiens de ces souches, car la résistance aux antimicrobiens est de plus en plus fréquente dans de nombreuses régions. Les infections à arbovirus sont diagnostiquées de préférence par RT-PCR en phase fébrile aiguë, bien qu’un test antigénique rapide de la dengue soit également fiable. Les rickettsioses et la leptospirose sont généralement diagnostiquées par sérologie, mais la sérologie en phase aiguë manque de sensibilité et de spécificité. Un test de dépistage du VIH devrait être proposé à tous les patients fébriles.

Lorsque les tests de routine ne permettent pas d’établir un diagnostic, il est souvent utile de conserver des tubes supplémentaires de sérum ou de sang total pour des analyses complémentaires (recherche d’anticorps appariés dans les sérums de phase aiguë et de convalescence ou recherche d’acides nucléiques dans les sérums de phase aiguë). Un prélèvement respiratoire pour un panel de virus respiratoires par PCR multiplex doit être envisagé chez tous les patients présentant de la fièvre, une rhinorrhée et des myalgies.

Une numération formule sanguine complète permet de détecter une anémie, une éosinophilie, une hyperleucocytose, une leucopénie ou une thrombocytopénie. La thrombocytopénie est fréquemment observée dans la dengue, le paludisme et l’infection aiguë par le VIH, mais aussi dans les cas de sepsis sévère. Le nombre total de globules blancs est souvent bas ou normal dans le paludisme, la dengue et la fièvre typhoïde. Un bilan métabolique complet, incluant la créatinine, l’urée, les enzymes hépatiques, la glycémie et un bilan de coagulation, est souvent utile pour identifier des troubles électrolytiques ou une atteinte rénale, hépatique ou systémique. Le risque pour le personnel de laboratoire lié à la manipulation des échantillons avec les équipements de routine est très faible, et il est rarement justifié de reporter ces analyses. Ces examens permettent souvent d’affiner le diagnostic différentiel et d’évaluer la gravité de la maladie.

consultation spécialisée

Consultez un infectiologue pour la prise en charge des infections contractées lors d’un voyage, complexes ou graves, ou lorsque le diagnostic reste incertain. Un spécialiste en médecine tropicale ou en maladies infectieuses doit intervenir dans les cas nécessitant des examens diagnostiques ou un traitement spécialisés (par exemple, la leishmaniose, le paludisme grave, la neurocysticercose). Impliquez les autorités sanitaires locales, nationales et fédérales pour la prise en charge des infections transmissibles à haut risque. En dehors des heures ouvrables ou pour toute autre raison, appelez le Centre des opérations d’urgence des CDC au 770-488-7100.