Implantes dentales para personas mayores: ¿Siguen siendo adecuados para personas mayores de 70 años?

1. ¿La edad por sí sola constituye una barrera para los implantes dentales después de los 70 años? La evidencia clínica.

Una de las ideas erróneas más persistentes en la atención dental geriátrica es que los implantes dentales se vuelven inadecuados o excesivamente riesgosos una vez que el paciente alcanza los 70 años. Esta creencia no está respaldada por la evidencia clínica actual. Las principales organizaciones de prostodoncia y cirugía oral, como el Equipo Internacional de Implantología (ITI) y la Academia Estadounidense de Odontología de Implantes, reconocen explícitamente que la edad cronológica no es motivo suficiente para denegar la evaluación de implantes a los adultos mayores.

Lo que sí cambia con la edad es el contexto clínico en el que se evalúan los implantes. Los pacientes mayores tienen más probabilidades de presentar un volumen óseo alveolar reducido tras una pérdida dental prolongada, afecciones sistémicas que influyen en la cicatrización y tratamientos farmacológicos que requieren evaluación previa a la intervención quirúrgica. Estos factores exigen una evaluación preimplantaria minuciosa, no una exclusión automática del candidato a implante.

La pregunta clínica relevante para un paciente mayor de 70 años no es "¿Es apropiado el tratamiento con implantes para mi edad?", sino más bien "¿Qué nos indica mi perfil fisiológico individual sobre la idoneidad de los implantes y qué preparación podría ser necesaria?". Esta guía está diseñada para ayudar a responder esa pregunta con precisión clínica y sin la simplificación excesiva y desdeñosa que muchos pacientes mayores encuentran.

1.1 Lo que realmente muestra la evidencia sobre los resultados de los implantes en adultos mayores

Las revisiones sistemáticas que analizan los resultados de los implantes, estratificadas por edad del paciente, indican consistentemente que las tasas de supervivencia en pacientes de 65 a 80 años no son significativamente inferiores a las de cohortes de adultos más jóvenes cuando se aplican los criterios de selección de pacientes adecuados. Una revisión sistemática de 2022 publicada en el Journal of Oral Rehabilitation no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia de los implantes a los 5 años entre pacientes mayores de 65 años y grupos de referencia más jóvenes en múltiples estudios de alta calidad.

La advertencia fundamental en toda investigación sobre implantes estratificada por edad es que los resultados favorables en pacientes mayores se observan de forma consistente en estudios donde se aplicó una evaluación clínica adecuada , que incluye la valoración del volumen óseo, la evaluación de la salud sistémica y la revisión de la medicación. Los estudios que mostraron tasas de éxito más bajas en cohortes de mayor edad generalmente implicaron una evaluación preimplante menos rigurosa, y no la edad en sí misma como factor causal.

2. Cómo afecta el envejecimiento a la osteointegración, la densidad ósea y el volumen mandibular en pacientes mayores.

Comprender los cambios biológicos que acompañan al envejecimiento en el entorno oral y maxilofacial ayuda a aclarar por qué la evaluación previa a la implantación en pacientes mayores requiere una atención específica, y por qué esos cambios, si bien son clínicamente relevantes, rara vez constituyen barreras absolutas para la colocación de implantes.

2.1 Cambios en la densidad ósea relacionados con la edad y osteointegración

La densidad ósea y la arquitectura trabecular cambian progresivamente con la edad. La mandíbula (maxilar inferior) suele conservar mejor la calidad ósea que el maxilar (maxilar superior) en todos los grupos de edad, pero ambas experimentan un adelgazamiento cortical y una rarefacción trabecular medibles con el tiempo. En términos de clasificación protésica, los pacientes mayores tienen más probabilidades de presentar hueso tipo III o IV de Lekholm & Zarb: patrones trabeculares más blandos con menor potencial de estabilidad primaria inmediatamente después de la colocación del implante.

Una menor estabilidad primaria no impide la osteointegración; puede requerir un enfoque modificado. La tecnología de la superficie de los implantes ha avanzado significativamente en las últimas dos décadas, con superficies de titanio rugosas, tratamientos superficiales hidrofílicos y diseños de roscas modificados, desarrollados específicamente para mejorar la osteointegración en huesos de menor densidad. Estas tecnologías reducen considerablemente la diferencia en los resultados prácticos entre entornos óseos jóvenes y mayores.

2.2 Reabsorción del hueso alveolar tras un periodo prolongado de edentulismo

Muchos pacientes mayores de 70 años que buscan implantes dentales han usado dentaduras postizas o han vivido con edentulismo parcial durante años o décadas. La ausencia prolongada de dientes permite la reabsorción progresiva del hueso alveolar, un proceso que puede reducir considerablemente el volumen óseo disponible para la colocación de implantes. En quienes usan dentaduras postizas durante mucho tiempo, esta reabsorción puede ser lo suficientemente grave como para requerir procedimientos de aumento óseo antes de poder colocar los implantes.

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) tridimensional es fundamental para cuantificar con precisión el volumen óseo residual en pacientes mayores, especialmente en aquellos que han usado prótesis completas durante periodos prolongados. Los resultados de las imágenes —y no la edad del paciente— determinan si el volumen óseo es suficiente para la colocación directa de implantes o si se requieren procedimientos de aumento óseo.

2.3 Consideraciones sobre la velocidad de curación

La cicatrización tisular y la osteointegración se producen a un ritmo biológicamente más lento en pacientes mayores que en adultos jóvenes. El riego sanguíneo al hueso disminuye con la edad y la capacidad regenerativa celular se reduce. En la práctica, esto significa que el período de osteointegración —que suele ser de 8 a 12 semanas en adultos sanos de mediana edad— puede extenderse a 12-20 semanas en pacientes mayores de 70 años, especialmente en el maxilar superior o donde se ha realizado un aumento óseo.

Este plazo extendido es una consideración de planificación, no una contraindicación. Los pacientes y sus médicos deben establecer plazos realistas en la planificación del tratamiento con implantes, evitando la expectativa de que los protocolos acelerados que a veces se ofrecen a pacientes más jóvenes (incluida la carga el mismo día) sean apropiados de forma rutinaria en adultos mayores.

3. Factores de salud sistémicos que requieren evaluación antes del tratamiento con implantes en pacientes mayores de 70 años.

El perfil clínico de los pacientes mayores de 70 años suele incluir afecciones sistémicas y medicamentos asociados que son poco comunes en adultos más jóvenes candidatos a implantes. Esta complejidad no impide el tratamiento con implantes, pero requiere una evaluación médica estructurada y, en muchos casos, la coordinación entre el equipo dental y el médico de cabecera o especialista del paciente antes de planificar el tratamiento.

3.1 Diabetes mellitus y control glucémico

La diabetes es una de las afecciones sistémicas más frecuentes en pacientes mayores candidatos a implantes. Una diabetes mal controlada afecta la función inmunitaria, reduce el riego sanguíneo y compromete la cicatrización de los tejidos, factores que influyen directamente en la calidad de la osteointegración. Sin embargo, una diabetes tipo 2 bien controlada (HbA1c generalmente inferior al 7,5-8 %) no contraindica la colocación de implantes en la mayoría de los centros especializados, y diversos estudios a largo plazo confirman tasas de supervivencia aceptables de los implantes en pacientes diabéticos bien controlados. La documentación de la HbA1c previa al implante y la comunicación con el endocrinólogo o el médico de atención primaria del paciente son requisitos estándar.

3.2 Medicamentos antirresortivos: bisfosfonatos y terapias relacionadas

Los bisfosfonatos y los antirresortivos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis y las complicaciones óseas relacionadas con el cáncer constituyen una de las clases de medicamentos más relevantes desde el punto de vista clínico en lo que respecta a la idoneidad para implantes en adultos mayores. Los bisfosfonatos orales , como el alendronato (Fosamax) y el risedronato, conllevan un riesgo menor, pero no despreciable, de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (ONRM) en el contexto de la cirugía dental. Los bisfosfonatos intravenosos utilizados en oncología conllevan un riesgo de ONRM sustancialmente mayor y, por lo general, representan una contraindicación absoluta para la colocación electiva de implantes.

Los pacientes que toman bisfosfonatos orales deben informar a su implantólogo sobre su historial farmacológico, la duración del tratamiento y la dosis antes de planificar cualquier tratamiento. La decisión de proceder requiere una discusión explícita sobre los riesgos y beneficios con el equipo de implantes y el médico que prescribe el medicamento. En algunos casos, se puede considerar un período de descanso farmacológico, aunque la evidencia científica que respalda esta práctica se encuentra en constante revisión clínica.

3.3 Terapia anticoagulante y antiplaquetaria

La warfarina, los anticoagulantes orales directos (AOD) y los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel) se prescriben con frecuencia a personas mayores de 70 años para la prevención de accidentes cerebrovasculares, el tratamiento de la fibrilación auricular y la reducción del riesgo cardiovascular. Estos medicamentos afectan el control del sangrado quirúrgico y requieren protocolos preoperatorios específicos. En la mayoría de los casos, la cirugía de implantes dentales puede realizarse de forma segura en pacientes anticoagulados, pero requiere documentación explícita de los valores actuales de INR (para la warfarina) o de los esquemas de dosificación de los AOD, y puede implicar modificaciones en la técnica o el momento de la cirugía.

3.4 Afecciones cardiovasculares y riesgo quirúrgico

Un subgrupo de pacientes mayores de 70 años presenta afecciones cardiovasculares —como hipertensión controlada, infarto de miocardio previo, fibrilación auricular o valvulopatía— que requieren evaluación antes de procedimientos quirúrgicos dentales electivos. La cirugía de implantes realizada con anestesia local conlleva una carga de estrés cardiovascular considerablemente menor que la anestesia general, razón por la cual suele ser bien tolerada en pacientes mayores que no serían candidatos para cirugías más complejas. En pacientes con antecedentes cardíacos importantes, puede ser conveniente obtener una autorización cardiovascular formal del cardiólogo.

4. Quiénes pueden ser candidatos adecuados y quiénes pueden necesitar un enfoque modificado: Marco de decisión clínica para personas mayores

No todos los pacientes mayores de 70 años presentan un cuadro clínico idéntico. La estratificación del riesgo —determinar la posición de cada paciente en el espectro de idoneidad— es la función clínica fundamental del proceso de evaluación preimplantaria. El siguiente marco refleja los criterios clínicos más relevantes para la evaluación de la idoneidad de los adultos mayores para un implante.

4.1 Protocolos de implante modificados para pacientes de edad avanzada

Cuando los protocolos estándar de implantes no son directamente aplicables debido a las características óseas relacionadas con la edad, diversas modificaciones clínicas pueden mejorar los resultados en pacientes mayores. Los implantes de diámetro reducido pueden ser apropiados cuando el ancho óseo es limitado. Los periodos de observación de cicatrización prolongados permiten una osteointegración más completa antes de la carga protésica. Los miniimplantes pueden proporcionar soporte para la retención de sobredentaduras con requisitos quirúrgicos menos invasivos en pacientes en los que no es factible la colocación de implantes estándar completos. Estas no son soluciones de compromiso, sino adaptaciones apropiadas de una técnica con amplia evidencia científica a una población de pacientes específica.

4.2 Cuándo se debe aplazar o reconsiderar el tratamiento con implantes

Ciertas situaciones clínicas justifican posponer la planificación de implantes en lugar de realizarla de inmediato. Los pacientes con afecciones sistémicas diagnosticadas recientemente o mal controladas se benefician de una optimización médica antes del tratamiento quirúrgico dental. Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con bisfosfonatos orales requieren una consulta con un especialista sobre el riesgo de osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos antes de proceder. Los fumadores activos mayores de 70 años deben recibir asesoramiento estructurado para dejar de fumar antes de la colocación de implantes, dado el riesgo combinado que suponen el tabaquismo y los cambios en la cicatrización relacionados con la edad.

El aplazamiento no es lo mismo que la exclusión permanente. Muchas afecciones que representan contraindicaciones relativas en el momento de la consulta inicial pueden abordarse mediante la optimización médica, la revisión de la medicación o la modificación del estilo de vida, lo que permite que el tratamiento con implantes se lleve a cabo de forma segura en una etapa posterior.

5. Opciones de odontología restauradora para personas mayores: Comparación de las vías disponibles

Los pacientes mayores de 70 años que evalúan estrategias de reemplazo dental merecen una comparación honesta de las opciones de odontología restauradora disponibles, no una presentación sesgada hacia un solo enfoque. La siguiente comparación refleja la evidencia clínica sobre longevidad, función, preservación ósea, requisitos de mantenimiento y estructura de costos realista para cada opción.

5.1 Por qué las opciones con implantes ofrecen ventajas específicas para los adultos mayores

Para los pacientes mayores de 70 años, el beneficio de la preservación ósea que ofrecen los implantes dentales tiene una importancia particular a largo plazo. La reabsorción del hueso alveolar bajo las prótesis convencionales continúa progresivamente con el tiempo, un proceso que ya está más avanzado en pacientes mayores que han sufrido pérdida dental. Esta reabsorción altera la estructura facial, reduce la estabilidad de la prótesis y, con el tiempo, puede comprometer incluso la idoneidad para futuros implantes al reducir el volumen óseo disponible por debajo de los umbrales tratables.

Las restauraciones soportadas por implantes transmiten las fuerzas masticatorias directamente a la mandíbula, estimulando el hueso y ralentizando su reabsorción. Este beneficio funcional no es meramente estético: preserva la base anatómica para todas las futuras opciones de rehabilitación oral y proporciona soporte a la estructura facial general, algo que las prótesis convencionales no pueden lograr.

5.2 Sobredentaduras soportadas por implantes: una solución práctica e intermedia para muchos pacientes mayores

Para pacientes mayores de 70 años que no son candidatos para una rehabilitación completa con implantes fijos —ya sea por limitaciones de volumen óseo, problemas de salud sistémicos, limitaciones económicas o preferencias personales—, las sobredentaduras soportadas por implantes representan una alternativa intermedia clínicamente validada. De dos a cuatro implantes colocados en la mandíbula anterior proporcionan retención y estabilidad a una prótesis removible, mejorando notablemente la experiencia funcional en comparación con las dentaduras postizas convencionales, a la vez que requieren un procedimiento quirúrgico menos extenso que la rehabilitación completa con implantes fijos.

Las sobredentaduras retenidas por implantes son la recomendación de tratamiento con mayor respaldo científico para pacientes totalmente edéntulos, según las guías del Consenso de McGill y las posteriores sociedades internacionales de prostodoncia. Son especialmente adecuadas para adultos mayores, ya que combinan las ventajas funcionales del soporte por implantes con la facilidad de extracción para su limpieza, una consideración importante para pacientes con limitaciones en la destreza manual.

6. Rehabilitación completa con implantes dentales para adultos mayores: en qué consiste y qué se puede esperar de forma realista.

El término "implantes dentales completos" es frecuentemente utilizado por pacientes que buscan soluciones integrales para la sustitución de dientes, refiriéndose generalmente a puentes fijos de arcada completa sobre implantes (estructuras All-on-4 o All-on-6) o sobredentaduras completas soportadas por implantes. Para pacientes mayores de 70 años que sean seleccionados adecuadamente, estas soluciones integrales de rehabilitación oral pueden transformar su calidad de vida funcional, pero requieren una comprensión realista del proceso de tratamiento, el cronograma y las expectativas de recuperación.

6.1 Rehabilitación con implantes fijos de arcada completa (All-on-4 / All-on-6)

La reconstrucción dental fija de arcada completa con implantes utiliza de cuatro a seis implantes estratégicamente colocados por mandíbula para soportar un puente protésico fijo completo. Esto elimina por completo la necesidad de prótesis removibles, proporcionando dientes fijos que funcionan con fuerzas masticatorias similares a las de la dentición natural. El protocolo All-on-4 se diseñó específicamente para reducir la cantidad de implantes necesarios para la rehabilitación de arcada completa, utilizando implantes posteriores angulados para maximizar la fijación ósea sin necesidad de injerto óseo en muchos casos.

Para pacientes mayores de 70 años, la técnica All-on-4 es clínicamente viable cuando el volumen óseo residual en las regiones anteriores es adecuado, lo cual suele ocurrir incluso cuando el hueso posterior se ha reabsorbido significativamente. Los implantes posteriores angulados se fijan al hueso nativo en lugar de requerir la creación de hueso nuevo, lo que la convierte en una opción accesible para muchos pacientes mayores que, de otro modo, necesitarían un aumento óseo extenso antes del tratamiento.

6.2 Expectativas de recuperación y curación para pacientes de edad avanzada

El procedimiento de implantes de arcada completa generalmente implica la extracción de los dientes remanentes, la colocación de los implantes y la entrega de una prótesis provisional en una sola sesión quirúrgica. La prótesis definitiva —normalmente un puente de circonio de alta resistencia o acrílico sobre titanio— se coloca después del período de osteointegración completa, que en pacientes mayores de 70 años generalmente debe planificarse entre 5 y 9 meses para permitir una confirmación conservadora de la integración antes de la carga final.

La recuperación posquirúrgica implica hinchazón y molestias localizadas durante 7 a 14 días, que se pueden controlar con analgésicos estándar no opioides. Una restricción dietética suave de 6 a 8 semanas protege la restauración provisional y los implantes en proceso de cicatrización. La mayoría de los pacientes mayores de 70 años informan que la recuperación quirúrgica fue más llevadera de lo esperado, un hallazgo que se refleja de forma consistente en los datos de resultados reportados por los pacientes en los principales centros de implantes.

7. Consideraciones sobre el costo de los implantes dentales para pacientes mayores: Comprender el marco de inversión.

El costo de los implantes dentales suele ser la principal preocupación de los pacientes mayores de 70 años que exploran opciones de odontología restauradora, y es comprensible. Los pacientes mayores en Norteamérica y Europa a menudo reciben presupuestos de tratamientos con implantes sin una descripción clara de lo que incluyen, lo que no incluyen y cómo se comparan esas cifras con el costo total de otras estrategias de reemplazo dental a lo largo de la vida.

7.1 Estructura de costos de los implantes dentales para personas mayores

El costo total del tratamiento con implantes dentales para adultos mayores generalmente incluye más componentes que los casos sencillos de implante único en pacientes más jóvenes. Las imágenes CBCT previas al implante, cualquier procedimiento de aumento óseo o elevación de seno necesario, la extracción de dientes dañados, los implantes y pilares, las coronas o puentes protésicos y las citas de seguimiento prolongadas contribuyen al costo final. Los pacientes deben solicitar presupuestos detallados que separen estos componentes antes de comparar costos entre diferentes proveedores o ubicaciones geográficas.

7.2 Perspectiva del costo a lo largo de la vida: Implantes frente a prótesis dentales para adultos mayores

Una objeción común entre los pacientes mayores respecto a los implantes dentales es que la inversión inicial no parece justificarse dada la esperanza de vida restante. Este razonamiento merece un análisis objetivo. Una prótesis dental completa convencional suele costar entre 1500 y 4000 dólares estadounidenses y requiere reemplazo o rebase cada 5 a 8 años. En un período de 15 años, el costo acumulado del mantenimiento de las prótesis convencionales —incluidos el rebase, el reemplazo y la reabsorción ósea progresiva que acelera la complejidad de los tratamientos futuros— con frecuencia se acerca o supera la inversión inicial en implantes dentales, con resultados funcionales sustancialmente inferiores a lo largo del tiempo.

Para pacientes mayores de 70 años con un estado de salud razonable, un horizonte de planificación de tratamiento de 15 a 20 años es realista. Las restauraciones sobre implantes colocadas a principios de los 70 años suelen ser útiles para los pacientes hasta los 80 años e incluso más en muchos casos. La cuestión financiera relevante es el costo total del mantenimiento de la salud bucal a lo largo de la vida , no el costo inicial de un solo tratamiento.

8. Opciones internacionales de implantes dentales para personas mayores: qué deben evaluar los pacientes de edad avanzada.

Los pacientes norteamericanos y europeos mayores de 70 años que investigan opciones de implantes dentales evalúan cada vez más los tratamientos internacionales, impulsados ​​principalmente por la importante diferencia de precio entre los centros nacionales y los centros acreditados en el extranjero. Para los pacientes que se enfrentan a costos de rehabilitación de arcada completa de entre 40 000 y 70 000 dólares en el mercado estadounidense, las alternativas internacionales que ofrecen una calidad clínica comparable a un costo entre un 40 % y un 60 % menor representan una opción financieramente relevante.

8.1 Criterios de evaluación específicos para pacientes internacionales de edad avanzada

Los pacientes mayores que evalúan un tratamiento internacional con implantes dentales deben aplicar un nivel adicional de análisis más allá de los criterios de evaluación estándar del centro. Las siguientes consideraciones son particularmente importantes para pacientes mayores de 70 años:

• Protocolo de evaluación médica previa al implante: Confirme que el centro en el extranjero cuenta con un proceso estructurado para revisar las afecciones de salud sistémicas, las listas de medicamentos (incluido el historial de bisfosfonatos) y el manejo de anticoagulantes antes de que comience la planificación quirúrgica.
• Capacidad de enlace con médicos: Para pacientes con afecciones sistémicas importantes, confirme que el equipo dental internacional puede coordinarse con los médicos del país de origen del paciente para obtener la documentación de autorización médica.
• Adaptación a plazos de recuperación prolongados: Los pacientes mayores deben planificar viajes que abarquen al menos dos visitas —colocación del implante y entrega de la prótesis definitiva— con un intervalo mínimo de 4 a 6 meses. Los centros que ofrecen protocolos de tratamiento intensivo en una sola visita a pacientes mayores merecen una evaluación más exhaustiva.
• Marca del sistema de implantes y disponibilidad de componentes a largo plazo: Los sistemas de implantes de alta gama (Straumann, Nobel Biocare, Zimmer Biomet) ofrecen compatibilidad de componentes durante décadas, algo fundamental para pacientes mayores que requerirán mantenimiento protésico durante largos periodos. Confirme la marca del implante antes del tratamiento.
• Documentación detallada del tratamiento para el seguimiento en el mercado de origen: El centro en el extranjero debe proporcionar registros completos (marca del implante, modelo, diámetro, longitud, especificaciones del pilar) en inglés, lo que permitirá al dentista del paciente realizar el mantenimiento periimplantario continuo y abordar las complicaciones sin necesidad de regresar al país de tratamiento.
• Accesibilidad y logística de viaje para pacientes mayores: Al planificar viajes internacionales para tratamientos dentales para pacientes mayores, tenga en cuenta factores prácticos como los requisitos de traslado desde el aeropuerto, el alojamiento cerca de la clínica y las implicaciones para la movilidad posterior a la cirugía.

8.2 China como destino internacional para la odontología restauradora en personas mayores

Algunos pacientes mayores de 70 años en Norteamérica y Europa incluyen centros dentales en China al investigar opciones de tratamiento internacional. Vale la pena evaluar objetivamente esta posibilidad. Los principales hospitales dentales y centros privados especializados en ciudades como Pekín, Shanghái, Guangzhou y Chengdu ofrecen acceso a planificación digital mediante CBCT, flujos de trabajo protésicos CAD/CAM y sistemas de implantes internacionales de alta gama —incluidos Straumann y Nobel Biocare— a un costo considerablemente menor que el de un tratamiento equivalente en Norteamérica.

La rehabilitación de arcada completa con implantes (All-on-4 o All-on-6) en centros dentales especializados acreditados en China puede costar entre 8.000 y 18.000 dólares estadounidenses por arcada, dependiendo del centro, el sistema de implantes y el material protésico, en comparación con los 22.000 a 38.000 dólares estadounidenses en el mercado estadounidense. Estas cifras reflejan diferencias estructurales en los costes sanitarios, más que diferencias uniformes en la calidad entre los centros líderes.

8.3 Planificación del seguimiento para pacientes dentales internacionales de edad avanzada

El mantenimiento periimplantario a largo plazo es un requisito clínico, no una opción secundaria. Para los pacientes que reciben implantes en el extranjero, es fundamental asegurarse de que los profesionales dentales de su país de origen puedan brindar este mantenimiento. Antes de someterse a un tratamiento de implantes dentales internacional, los pacientes mayores de 70 años deben confirmar que su dentista local esté dispuesto a realizar un seguimiento continuo de la higiene periimplantaria y que el centro en el extranjero les proporcione los registros detallados de los implantes necesarios para respaldar dicha atención.

MedBridge apoya específicamente esta coordinación, facilitando la transferencia de historiales clínicos completos desde centros dentales en el extranjero a proveedores locales y ayudando a los pacientes a identificar proveedores de atención dental nacionales familiarizados con los sistemas y marcas de implantes internacionales utilizados en el extranjero.