Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie

Einführung

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine Erkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel in den tiefen Venen, meist in den Beinen, bildet. Eine Lungenembolie (LE) entsteht, wenn sich ein Teil des TVT-Gerinnsels löst und in die Lunge wandert; dies kann lebensbedrohlich sein. Venöse Thromboembolie (VTE) bezeichnet TVT, LE oder beides. VTE tritt häufig wiederholt auf und kann zu Langzeitkomplikationen führen (z. B. postthrombotisches Syndrom nach einer TVT oder chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie nach einer LE). Längere Phasen eingeschränkter Mobilität sind typisch für Langstreckenreisen und können das VTE-Risiko von Reisenden erhöhen. Ein Zusammenhang zwischen VTE und Flugreisen wurde erstmals in den frühen 1950er-Jahren beschrieben; seitdem sind Langstreckenflüge häufiger geworden, was zu verstärkten Bedenken hinsichtlich reisebedingter VTE geführt hat.

Pathogenese

Die klassische Virchow-Trias für die Thrombusbildung umfasst venöse Stauung, Gefäßwandschädigung und einen hyperkoagulablen Zustand. Langes, beengtes Sitzen während Langstreckenflügen beeinträchtigt den venösen Rückfluss in den Beinen und führt so zu venöser Stauung. Druck der Sitzkante auf die Kniekehlen kann die venöse Stauung verstärken und zu Gefäßwandschädigungen beitragen. Die Aktivierung der Blutgerinnung kann durch das Zusammenspiel von Kabinenbedingungen (z. B. hypobarer Hypoxie) und individuellen Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (VTE) bedingt sein. Studien zu den pathophysiologischen Mechanismen des erhöhten VTE-Risikos nach Langstreckenflügen haben keine einheitlichen Ergebnisse geliefert, venöse Stauung scheint jedoch eine wichtige Rolle zu spielen. Weitere spezifische Faktoren von Flugreisen können die Aktivierung der Blutgerinnung verstärken, insbesondere bei Reisenden mit bereits bestehenden VTE-Risikofaktoren.

Häufigkeit

Die jährliche Inzidenz von VTE in der Allgemeinbevölkerung wird auf 0,1 % geschätzt, ist jedoch in Subpopulationen mit Risikofaktoren für VTE höher (Kasten 7.3.1). Die tatsächliche Inzidenz von reisebedingter VTE ist schwer zu bestimmen, da es keine nationale Überwachung von VTE gibt und kein Konsens über die Definition von reisebedingter VTE besteht, insbesondere hinsichtlich Reisedauer und Beobachtungszeitraum nach der Reise. Studien zur Inzidenz von flugbedingter VTE verwendeten unterschiedliche Kriterien zur Bestimmung von Risikofaktoren und Folgen. So wurde beispielsweise Langstreckenflug als eine Reisedauer von >3 Stunden bis >10 Stunden definiert. Obwohl keine Standarddefinition existiert, werden am häufigsten >4 Stunden verwendet. Auch der Beobachtungszeitraum nach dem Flug ist uneinheitlich und reicht von „Stunden nach der Landung“ bis ≥8 Wochen; 4 Wochen sind jedoch am gebräuchlichsten. Die Studienergebnisse reichen von asymptomatischer tiefer Venenthrombose (TVT) über symptomatische TVT/Lungenembolie (LE) bis hin zu schwerer oder tödlicher LE. Insgesamt scheint die Inzidenz von flugbedingter VTE niedrig zu sein. Für Flüge mit einer Dauer von mehr als vier Stunden wurde in einer Studie ein absolutes Risiko für eine venöse Thromboembolie von 1 zu 4.656 Personenflügen angegeben; in einer anderen Studie wurde ein absolutes Risiko von 1 zu 6.000 Personenflügen angegeben.

Kasten 7.3.1

Risikofaktoren

Personen, die Langstreckenflüge unternehmen, sind im Allgemeinen gesünder und haben daher ein geringeres Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) als die Allgemeinbevölkerung. Fünf prospektive Studien zur Inzidenz tiefer Venenthrombosen (TVT) nach Reisen von mehr als acht Stunden Dauer bei Reisenden mit niedrigem bis mittlerem VTE-Risiko ergaben eine Gesamtinzidenz von 0,5 %. Bei Flügen unter vier Stunden ist das Risiko einer symptomatischen VTE vernachlässigbar. Studien deuten darauf hin, dass Langstreckenflüge das allgemeine VTE-Risiko um das Zwei- bis Vierfache erhöhen könnten, die Datenlage ist jedoch uneinheitlich. Während einige Studien ein erhöhtes VTE-Risiko durch Langstreckenflüge feststellten, fanden andere entweder keine eindeutigen Hinweise auf ein erhöhtes Risiko oder stellten fest, dass das Risiko nur bei Vorliegen von mindestens einem zusätzlichen VTE-Risikofaktor anstieg. Das Ausmaß des Risikos korreliert mit der Reisedauer und mit bereits bestehenden VTE-Risikofaktoren. Das Risiko sinkt nach der Flugreise mit der Zeit und erreicht nach acht Wochen wieder den Ausgangswert; die meisten flugbedingten VTE treten innerhalb der ersten ein bis zwei Wochen nach dem Flug auf. Ein ähnlicher Anstieg des VTE-Risikos wurde auch bei anderen Fernreisemitteln (Bus, Auto oder Bahn) beobachtet. Dies deutet darauf hin, dass das erhöhte Risiko hauptsächlich auf die längere eingeschränkte Mobilität und weniger auf die Kabinenbedingungen im Flugzeug zurückzuführen ist. Die meisten reisebedingten VTE treten bei Reisenden mit bereits bestehenden Risikofaktoren für VTE auf (Kasten 7.3.1). Die Kombination von Flugreisen mit bestehenden individuellen Risikofaktoren kann das Risiko synergistisch erhöhen. Einige Studien zeigen, dass 75–99 % der Personen, die eine reisebedingte VTE entwickelten, mindestens einen Risikofaktor aufwiesen; eine Studie ergab, dass 20 % mindestens fünf Risikofaktoren hatten. Für Reisende ohne bestehende Risikofaktoren ist das Risiko einer reisebedingten VTE gering. Für Flugreisende scheint die Körpergröße ein zusätzlicher Risikofaktor zu sein; Personen unter 1,60 m und über 1,90 m Körpergröße wiesen ein erhöhtes Risiko auf. Da Flugzeugsitze höher als Autositze sind und nicht an die Körpergröße angepasst werden können, könnten Flugreisende unter 1,60 m Körpergröße anfälliger für Druckstellen an der Sitzkante im Kniekehlenbereich sein. Flugreisende mit einer Körpergröße von über 1,9 m (6 Fuß, 3 Zoll) sind ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt.möglicherweise, weil größere Reisende weniger Beinfreiheit haben.

Klinisches Bild

Die Anzeichen und Symptome einer tiefen Venenthrombose (TVT) bzw. Lungenembolie (LE) sind unspezifisch. Typische Anzeichen oder Symptome einer TVT in den Extremitäten sind Schmerzen oder Druckempfindlichkeit, Schwellung, Wärme im betroffenen Bereich sowie Rötung oder Verfärbung der darüberliegenden Haut. Zu den häufigsten Anzeichen oder Symptomen einer akuten LE zählen unerklärliche Atemnot, pleuritische Brustschmerzen, Husten oder Bluthusten und Ohnmacht.

Diagnose

Bildgebende Verfahren sind für die Diagnose erforderlich. Die Duplexsonographie ist das Standardverfahren zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose (TVT). Die Computertomographie-Pulmonalisangiographie ist das Standardverfahren zur Diagnose einer Lungenembolie (LE). Die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie ist das Verfahren der zweiten Wahl.

Behandlung

Antikoagulanzien werden häufig zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) oder Lungenembolien (LE) eingesetzt; sie dienen auch der Thromboseprophylaxe. Blutungen können eine Komplikation der Antikoagulationstherapie sein. Die am häufigsten verwendeten injizierbaren Antikoagulanzien sind unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin (NMH) und Fondaparinux. Zu den oralen Antikoagulanzien gehören Apixaban, Betrixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban und Warfarin.

Flugreisen nach VTE

Die International Air Travel Association (IATA) und die British Thoracic Society (BTS) geben jeweils Richtlinien für den Zeitraum an, der zwischen einer tiefen Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) und dem geplanten Flug liegen sollte.

Richtlinien der International Air Travel Association

Laut IATA Medical Manual 2020 dürfen Reisende mit einer kürzlich aufgetretenen tiefen Beinvenenthrombose fliegen, sobald sie symptomfrei sind und die Antikoagulation stabil eingestellt ist. Reisende mit einer kürzlich aufgetretenen Lungenembolie dürfen frühestens fünf Tage nach der Operation reisen, wenn die Antikoagulation stabil ist und der Sauerstoffpartialdruck (PAO₂) bei Raumluft normal ist. Dieser Zeitraum kann sich jedoch nach einer medizinischen Untersuchung (z. B. der rechtsventrikulären Funktion) ändern.

Leitlinien der British Thoracic Society

Die klinische Stellungnahme der BTS 2022 zum Thema Flugreisen für Passagiere mit Atemwegserkrankungen besagt, dass Flugreisen nach der Diagnose einer tiefen Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) um 2 Wochen verschoben werden sollten.

Präventive Maßnahmen

Kompressionsstrümpfe und medikamentöse Prophylaxe

Kompressionsstrümpfe scheinen das Risiko einer asymptomatischen tiefen Venenthrombose (TVT) bei Reisenden zu reduzieren und werden im Allgemeinen gut vertragen. Die Entscheidung über eine medikamentöse Prophylaxe bei Langstreckenreisenden mit hohem Risiko sollte individuell getroffen werden. Überwiegen die potenziellen Vorteile einer medikamentösen Prophylaxe die möglichen Nebenwirkungen, werden Antikoagulanzien anstelle von Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Aspirin) empfohlen. Für niedermolekulares Heparin (NMH) gibt es keine formal empfohlene Dosis, jedoch wird Enoxaparin 40 mg oder 1 mg/kg subkutan etwa 4 Stunden vor dem Flug empfohlen. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind deutlich komfortabler als NMH-Injektionen, jedoch gibt es derzeit keine Evidenz für ihre Anwendung zur Prävention von reisebedingten venösen Thromboembolien (VTE). Daher wäre jede Anwendung von DOAK zur Prävention von reisebedingten VTE ein Off-Label-Use. Personen mit erhöhtem Risiko sollten rechtzeitig vor Reiseantritt untersucht werden, damit sie die Einnahme bzw. Verabreichung des Medikaments verstehen. Medizinisches Fachpersonal sollte beurteilen, ob bei dem Reisenden Nebenwirkungen durch die Kombination der medikamentösen Prophylaxe mit anderen Medikamenten, die er einnimmt, auftreten könnten.

Flüssigkeitszufuhr

Es gibt keine Belege für einen Zusammenhang zwischen Dehydrierung und reisebedingter venöser Thromboembolie (VTE). Auch gibt es keine direkten Beweise dafür, dass häufiges Trinken oder der Verzicht auf Alkohol einen schützenden Effekt hat. Theoretisch könnte Dehydrierung jedoch die Blutviskosität erhöhen und dadurch das VTE-Risiko steigern, und Alkoholkonsum kann die Diurese anregen und die Mobilität einschränken. Daher ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zwar sinnvoll und wahrscheinlich unbedenklich, kann aber nicht gezielt zur Vorbeugung reisebedingter VTE empfohlen werden.

Mobilität an Bord und Sitzplatzzuweisung

Bewegungsmangel während des Fliegens stellt ein Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) dar. Indirekte Hinweise deuten darauf hin, dass regelmäßige Bewegung VTE vorbeugen kann. Angesichts der Rolle, die venöse Stauung bei der Entstehung reisebedingter VTE spielt, ist es sinnvoll, Langstreckenreisenden häufiges Gehen und Wadenmuskeltraining zu empfehlen.

Ein Gangplatz könnte auch ein Schutzfaktor sein, der das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) verringert. In einer Studie hatten Reisende auf Fensterplätzen ein doppelt so hohes allgemeines VTE-Risiko wie Passagiere auf Gangplätzen; Reisende mit einem Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30 kg/m², die auf Fensterplätzen saßen, wiesen sogar ein sechsfach erhöhtes Risiko auf. Umgekehrt wird berichtet, dass Gangplätze im Vergleich zu Fenster- oder Mittelplätzen einen schützenden Effekt haben, wahrscheinlich weil Reisende sich dort freier bewegen können.

Richtlinien der Gesellschaft

Das American College of Chest Physicians (ACCP) und die American Society of Hematology (ASH) bieten jeweils Leitlinien zur Prävention von VTE bei Langstreckenreisenden an.

Leitlinien des American College of Chest Physicians

Für Langstreckenreisende (über 6 Stunden Reisezeit) mit erhöhtem Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) empfiehlt das ACCP häufiges Gehen, Wadenmuskeltraining, das Sitzen auf einem Gangplatz und die Verwendung von gut sitzenden Unterschenkelkompressionsstrümpfen, die während der Reise einen Druck von 15–30 mmHg am Knöchel ausüben (Empfehlungsgrad 2C: schwache Empfehlung, niedrige bis sehr niedrige Evidenzqualität). Für Langstreckenreisende ohne erhöhtes VTE-Risiko wird die Verwendung von Kompressionsstrümpfen nicht empfohlen. Das ACCP rät von der Einnahme von Aspirin oder Antikoagulanzien zur VTE-Prophylaxe bei Langstreckenreisenden ab.

Leitlinien der amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie

Für Reisende mit längeren Reisezeiten (> 4 Stunden) und einem deutlich erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) (z. B. nach einer Operation, bei VTE in der Vorgeschichte, im Wochenbett, bei aktiver Krebserkrankung oder bei ≥ 2 Risikofaktoren, einschließlich Kombinationen der genannten Faktoren mit Hormonersatztherapie, Adipositas oder Schwangerschaft) empfehlen die ASH-Leitlinien die prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden (GCS) oder niedermolekularem Heparin (LMWH). Ist dies nicht möglich, empfiehlt die ASH die Anwendung von Aspirin anstelle keiner VTE-Prophylaxe. Reisenden ohne Risikofaktoren rät die ASH von der Anwendung von GCS, LMWH oder Aspirin zur VTE-Prophylaxe ab.