Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección en la que se forma un coágulo de sangre en las venas profundas, generalmente en las extremidades inferiores. Una embolia pulmonar (EP) ocurre cuando un fragmento del coágulo de TVP se desprende y viaja a los pulmones, lo que puede ser mortal. El tromboembolismo venoso (TEV) se refiere a la TVP, la EP o ambas. El TEV suele ser recurrente y puede provocar complicaciones a largo plazo (por ejemplo, síndrome postrombótico después de una TVP o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica después de una EP). Los viajes de larga distancia implican periodos prolongados de movilidad reducida, lo que puede aumentar el riesgo de TEV en los viajeros. La asociación entre el TEV y los viajes en avión se notificó por primera vez a principios de la década de 1950; desde entonces, los viajes aéreos de larga distancia se han vuelto más comunes, lo que ha generado una mayor preocupación por el TEV asociado a los viajes.

Patogenesia

La tríada clásica de Virchow para la formación de trombos consiste en estasis venosa, daño en la pared vascular y un estado de hipercoagulabilidad. Permanecer sentado durante largos periodos de tiempo en una posición incómoda interfiere con el flujo venoso en las piernas, lo que provoca estasis venosa. La presión del borde del asiento sobre la zona poplítea de las piernas puede agravar la estasis venosa y contribuir al daño en la pared vascular. La activación de la coagulación puede ser consecuencia de la interacción entre las condiciones de la cabina del avión (p. ej., hipoxia hipobárica) y los factores de riesgo individuales de tromboembolismo venoso (TEV). Los estudios sobre los mecanismos fisiopatológicos del mayor riesgo de TEV tras viajes de larga distancia no han arrojado resultados consistentes, pero la estasis venosa parece desempeñar un papel fundamental. Otros factores específicos de los viajes en avión podrían aumentar la activación de la coagulación, especialmente en viajeros con factores de riesgo preexistentes de TEV.

Incidencia

Se estima que la incidencia anual de TEV en la población general es del 0,1 %, pero es mayor en subpoblaciones con factores de riesgo para TEV (Recuadro 7.3.1). La incidencia real de TEV relacionada con viajes es difícil de determinar debido a la falta de vigilancia nacional para TEV y la ausencia de consenso sobre la definición de TEV asociada a viajes, particularmente en lo que respecta a la duración del viaje y el período de observación posterior. Los estudios que estiman la incidencia de TEV asociada a viajes aéreos han utilizado diversos criterios para determinar los factores de riesgo y los resultados. Por ejemplo, los investigadores han definido los viajes aéreos de larga distancia como aquellos que duran desde >3 horas hasta >10 horas. Aunque no existe una definición estándar, >4 horas es la más utilizada. El período de observación posterior al vuelo es igualmente inconsistente y varía desde «horas después del aterrizaje» hasta ≥8 semanas; sin embargo, 4 semanas es lo más común. Finalmente, los resultados de los estudios varían desde TVP asintomática hasta TVP/EP sintomática y EP grave o mortal. En general, la incidencia de TEV asociada a viajes aéreos parece ser baja. Para vuelos de más de 4 horas, un estudio informó un riesgo absoluto de tromboembolismo venoso (TEV) de 1 en 4.656 vuelos por persona; otro informó un riesgo absoluto de 1 en 6.000 vuelos por persona.

Recuadro 7.3.1

Factores de riesgo

Las personas que viajan en vuelos de larga distancia generalmente son más saludables y, por lo tanto, tienen un menor riesgo de TEV que la población general. Cinco estudios prospectivos realizados para evaluar la incidencia de TVP después de viajes de más de 8 horas entre viajeros con riesgo bajo a intermedio de TEV arrojaron una incidencia general de TEV del 0,5 %. Para vuelos de menos de 4 horas, el riesgo de TEV sintomático es insignificante. Los estudios indican que los viajes aéreos de larga distancia podrían aumentar el riesgo general de TEV de una persona entre 2 y 4 veces, pero los datos son inconsistentes. Si bien algunos estudios encontraron que los viajes aéreos de larga distancia aumentaban el riesgo de que ocurriera TEV, otros no encontraron evidencia definitiva de un mayor riesgo o encontraron que el riesgo aumentaba solo si había ≥1 factor de riesgo adicional de TEV presente. La magnitud del riesgo se correlaciona con la duración del viaje y con los factores de riesgo preexistentes de TEV. El riesgo disminuye con el tiempo después del viaje aéreo y vuelve a la línea de base a las 8 semanas; la mayoría de los casos de TEV asociados a viajes aéreos ocurren dentro de las primeras 1 a 2 semanas después del vuelo. Se observa un aumento similar del riesgo de TEV con otros medios de transporte de larga distancia (autobús, coche o tren), lo que implica que el aumento del riesgo se debe principalmente a la movilidad limitada prolongada, más que al entorno de la cabina del avión. La mayoría de los casos de TEV asociados a viajes se producen en viajeros con factores de riesgo preexistentes para TEV (Recuadro 7.3.1). La combinación de viajes en avión con factores de riesgo individuales preexistentes podría aumentar el riesgo de forma sinérgica. Algunos estudios han demostrado que entre el 75 % y el 99 % de las personas que desarrollaron TEV asociado a viajes tenían al menos un factor de riesgo preexistente; un estudio mostró que el 20 % tenía al menos cinco factores de riesgo. Para los viajeros sin factores de riesgo preexistentes, el riesgo de TEV asociado a viajes es bajo. Para los viajeros aéreos, la estatura parece ser un factor de riesgo adicional; las personas de menos de 1,6 m (5 pies, 3 pulgadas) y las de más de 1,9 m (6 pies, 3 pulgadas) de altura presentaban un mayor riesgo. Dado que los asientos de avión son más altos que los de los coches y no se pueden ajustar a la altura de la persona, los viajeros aéreos de menos de 1,6 m (5 pies, 3 pulgadas) podrían ser más propensos a sufrir presión en la zona poplítea por el borde del asiento. Los viajeros aéreos de más de 1,9 m (6 pies, 3 pulgadas) de altura también corren un mayor riesgo.Posiblemente porque los viajeros más altos tienen menos espacio para las piernas.

Presentación clínica

Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) son inespecíficos. Los signos y síntomas típicos de la TVP en las extremidades incluyen dolor o sensibilidad, hinchazón, calor en la zona afectada y enrojecimiento o decoloración de la piel suprayacente. Los signos y síntomas más comunes de la EP aguda incluyen dificultad respiratoria inexplicable, dolor torácico pleurítico, tos o hemoptisis y síncope.

Diagnóstico

Para el diagnóstico se requieren estudios de imagen. La ecografía Doppler dúplex es el método de imagen estándar para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP). La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APC) es el método de imagen estándar para el diagnóstico de la embolia pulmonar (EP). La gammagrafía de ventilación-perfusión (V-perfusión) es el método de imagen de segunda línea.

Tratamiento

Los anticoagulantes se utilizan habitualmente para tratar la trombosis venosa profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP); también se emplean para la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV). El sangrado puede ser una complicación de la terapia anticoagulante. Los anticoagulantes inyectables más utilizados son la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux. Entre los anticoagulantes orales se incluyen apixabán, betrixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán y warfarina.

Viajes aéreos después de una tromboembolia venosa

La Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) y la Sociedad Torácica Británica (BTS) proporcionan directrices sobre el plazo que debe transcurrir entre una trombosis venosa profunda (TVP) o una embolia pulmonar (EP) y el vuelo previsto.

Directrices de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo

El Manual Médico de la IATA 2020 indica que los viajeros con una trombosis venosa profunda (TVP) reciente en las piernas pueden volar una vez que estén asintomáticos y estables con anticoagulantes. Los viajeros con una embolia pulmonar (EP) reciente pueden viajar después de ≥5 días si la anticoagulación es estable y la presión parcial de oxígeno (PAO₂) es normal con aire ambiente. Sin embargo, este plazo puede variar tras una evaluación médica (por ejemplo, la función del ventrículo derecho).

Directrices de la Sociedad Torácica Británica

La Declaración Clínica de la BTS de 2022 sobre viajes aéreos para pasajeros con enfermedades respiratorias establece que los viajes aéreos deben posponerse durante 2 semanas después de un diagnóstico de TVP o EP.

Medidas preventivas

Medias de compresión graduada y profilaxis farmacológica

Las medias de compresión graduada (MCG) parecen reducir la TVP asintomática en viajeros y, por lo general, se toleran bien. Las decisiones sobre el uso de profilaxis farmacológica para viajeros de larga distancia con alto riesgo deben tomarse de forma individual. Cuando los beneficios potenciales de la profilaxis farmacológica superan los posibles efectos adversos, se recomiendan anticoagulantes en lugar de antiagregantes plaquetarios (p. ej., aspirina). No existe una dosis formalmente recomendada para la heparina de bajo peso molecular (HBPM), pero se ha sugerido enoxaparina 40 mg o 1 mg/kg SC aproximadamente 4 horas antes del vuelo. Los anticoagulantes orales directos (AOD) son mucho más convenientes que las inyecciones de HBPM, pero actualmente no existe evidencia que respalde su uso para la prevención de la tromboembolia venosa (TEV) asociada a los viajes, por lo que cualquier uso de AOD para la prevención de la TEV asociada a los viajes sería fuera de indicación. Las personas con mayor riesgo deben ser evaluadas con suficiente tiempo antes de la salida para que comprendan cómo tomar o administrar la medicación. Los profesionales de la salud deben evaluar si el viajero podría tener efectos adversos por la combinación de la profilaxis farmacológica con otros medicamentos que esté tomando.

Hidratación

No existe evidencia de asociación entre la deshidratación y la tromboembolia venosa (TEV) asociada a los viajes. Además, no hay evidencia directa que respalde la idea de que la hidratación frecuente o evitar las bebidas alcohólicas tengan un efecto protector. Sin embargo, la deshidratación podría, en teoría, aumentar la viscosidad sanguínea, lo que incrementaría el riesgo de TEV, y el consumo de alcohol puede inducir diuresis y favorecer la inmovilidad. Por lo tanto, mantenerse hidratado es razonable y es poco probable que cause daño, pero no se recomienda específicamente para prevenir la TEV asociada a los viajes.

Movilidad en vuelo y asignación de asientos

La inmovilidad durante los vuelos supone un riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). La evidencia indirecta sugiere que mantener la movilidad podría prevenirlo. Dado el papel que desempeña la estasis venosa en la patogenia del TEV asociado a los viajes, es razonable recomendar la deambulación frecuente y ejercicios para los músculos de la pantorrilla a quienes realizan viajes de larga distancia.

Un asiento de pasillo también podría ser un factor protector para reducir el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV). En un estudio, los viajeros sentados en asientos de ventanilla experimentaron un riesgo general de TEV dos veces mayor que los pasajeros en asientos de pasillo; los viajeros con un índice de masa corporal ≥30 kg/m² que se sentaron en asientos de ventanilla tuvieron un riesgo seis veces mayor. Por el contrario, se ha informado que los asientos de pasillo tienen un efecto protector en comparación con los asientos de ventanilla o centrales, probablemente porque los viajeros tienen mayor libertad de movimiento.

Directrices de la sociedad

El Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos (ACCP) y la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) ofrecen cada uno directrices sobre la prevención de la tromboembolia venosa en viajeros de larga distancia.

Guía del Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos

Para viajeros de larga distancia (más de 6 horas de viaje) con mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), el ACCP recomienda caminar con frecuencia, ejercitar los músculos de la pantorrilla, sentarse en un asiento de pasillo y usar medias de compresión graduada (MCG) ajustadas correctamente que proporcionen una presión de 15 a 30 mmHg en el tobillo durante el viaje (grado 2C: recomendaciones débiles, evidencia de baja o muy baja calidad). Para viajeros de larga distancia sin mayor riesgo de TEV, no se recomienda el uso de MCG. El ACCP desaconseja el uso de aspirina o anticoagulantes para prevenir el TEV en viajeros de larga distancia.

Guías de la Sociedad Americana de Hematología

Para viajeros de larga distancia (más de 4 horas de viaje) con un riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) considerablemente elevado (p. ej., cirugía reciente, antecedentes de TEV, posparto, neoplasia activa o dos o más factores de riesgo, incluyendo combinaciones de los anteriores con terapia de reemplazo hormonal, obesidad o embarazo), las guías de la ASH sugieren el uso de corticosteroides prenatales (GCS) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica. Si no es posible utilizar GCS o HBPM, la ASH recomienda el uso de aspirina en lugar de no tomar ninguna profilaxis para el TEV. Para viajeros sin factores de riesgo, la ASH desaconseja el uso de GCS, HBPM o aspirina para la profilaxis del TEV.