Trastorno por desfase horario

Introducción

Los viajes internacionales han aumentado constantemente desde la aparición de los vuelos comerciales y alcanzaron un máximo de aproximadamente 1.500 millones de llegadas en 2019, antes de la pandemia del SARS-CoV-2. Tras llegar a su destino, los viajeros suelen experimentar desfase horario, un trastorno del sueño causado por los rápidos desplazamientos a través de zonas horarias, lo que provoca una desincronización temporal entre el reloj biológico interno y la hora local. El desfase horario no se limita a una sensación general de falta de energía. Puede manifestarse como trastornos del sueño, deterioro cognitivo, somnolencia diurna, malestar general, trastornos gastrointestinales y/u otros síntomas (Tabla 7.4.1). Existen pocos datos sobre la prevalencia del desfase horario, pero una encuesta reciente reveló que el 68 % de los viajeros de negocios internacionales experimentaban síntomas negativos con regularidad. Si bien la mayoría de los viajeros pueden sobrellevar el desfase horario ocasional, es importante considerar los factores que pueden agravarlo y, por lo tanto, merecen una atención especial tanto para el viajero como para la clínica de viajes. Entre los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de desfase horario se incluyen el número de zonas horarias recorridas, la exposición a las señales horarias adecuadas en el destino, las diferencias genéticas individuales, el uso de medicamentos y otros factores de riesgo específicos de cada persona y de la ruta.

Tabla 7.4.1: Criterios diagnósticos para el trastorno de desfase horario

Notas

Academia Estadounidense de Medicina del Sueño. (2014). Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (3.ª ed.) (ICSD-3). Criterios diagnósticos para el trastorno de desfase horario, un subtipo de trastorno del sueño del ritmo circadiano. Deben cumplirse los criterios A-C.

La prevención de los síntomas del desfase horario es de gran interés tanto para el viajero como para la clínica de viajes, y es importante diferenciar sus efectos entre quienes viajan ocasionalmente y quienes lo hacen con frecuencia. La planificación previa y posterior al viaje para minimizar el desfase horario es fundamental para los viajeros frecuentes, debido a los importantes efectos negativos acumulativos en la salud que provocan la falta crónica de sueño y la alteración del ritmo circadiano.

Es importante comprender la terminología relacionada con la fisiología circadiana. Adelantar el ritmo circadiano significa que el reloj biológico interno se adelanta para incentivar al individuo a dormirse y despertarse más temprano. Retrasar el ritmo circadiano significa que el reloj biológico interno se retrasa para incentivar al individuo a dormirse y despertarse más tarde. Al viajar hacia el este, el reloj biológico se retrasa, lo que provoca que el viajero se retrase. El viajero debe adelantar su reloj biológico para que coincida con el reloj biológico. Al viajar hacia el oeste, el reloj biológico se adelanta y el viajero debe retrasar su reloj biológico para que coincida con el reloj biológico.

Para la mayoría de las personas, es más fácil retrasar que adelantar el ritmo circadiano, ya que el período promedio del ritmo circadiano intrínseco es ligeramente superior a las 24 horas. Dicho de otro modo, las personas tienden naturalmente a acostarse un poco más tarde cada noche, incluso sin viajar a través de zonas horarias. Por lo tanto, es más fácil adaptarse a los viajes hacia el oeste que a los viajes hacia el este, con una tasa de adaptación promedio de 1,5 horas al día para los viajes hacia el oeste y de 1 hora al día para los viajes hacia el este.

En las guías de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) para los trastornos del sueño del ritmo circadiano, el tratamiento estándar para el trastorno de desfase horario en viajeros frecuentes incluye:

• Administración programada de melatonina,
• Exposición a la luz durante un tiempo determinado,
• Planificación estratégica del sueño,
• Administración de hipnóticos,
• Administración de estimulantes y/o
• Mantener las horas de sueño habituales (en el lugar de residencia) durante viajes cortos donde la adaptación sería limitada.

Resulta útil dividir las recomendaciones para los viajeros en estrategias que se pueden implementar antes del viaje, durante el viaje y en el destino (Tabla 7.4.2; Figura 7.4.1).

Tabla 7.4.2: Consejos generales para controlar el desfase horario

Figura 7.4.1

FUENTE:

Adaptado del Centro de Investigación del Sueño del Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR).

Este es un resumen de una página con consejos de WRAIR para controlar el desfase horario. DURANTE EL VIAJE: 1. Planifica tus actividades (comer, dormir, tomar luz) según la zona horaria de tu destino. 2. Para viajes cortos (por ejemplo, de menos de 2 días), evita adaptarte a la nueva zona horaria. Mantén tu horario de sueño, actividad y alimentación según tu zona horaria habitual. A continuación, encontrarás algunos consejos que puedes seguir en tu zona horaria local el día del viaje, basados ​​en los itinerarios de ejemplo. Itinerario de ejemplo para un vuelo matutino: Hora de origen o local: Washington DC (EST) Destino: Honolulu (HAST) Evite la luz brillante en la madrugada (cierre la persiana de la ventana, use gafas de sol oscuras) Evite la cafeína en la madrugada Tome una siesta en la madrugada (una máscara para los ojos y tapones para los oídos pueden ayudar durante su vuelo) Itinerario de ejemplo para un vuelo matutino: Hora de origen o local: Washington DC (EST) Destino: Londres (GMT) Obtenga luz brillante en la madrugada (abra la persiana de la ventana, evite las gafas de sol oscuras) Tome cafeína en la madrugada Evite la luz en la tarde (cierre la persiana de la ventana, use gafas de sol oscuras) CUANDO LLEGUE 1. Salga al exterior, obtener luz del día en la hora de su destino facilitará su cambio 2. Tome 200 mg de cafeína cada 4 horas durante las horas de luz del día en su destino según sea necesario para estar alerta; deje de tomarla 6 horas antes de acostarse 3. Las siestas cortas (~20 min) pueden ayudar con el estado de alerta A continuación, se presentan algunos consejos que puede seguir en la zona horaria de su destino el día de su llegada, según el itinerario de ejemplo. Una vez ajustada la hora, realice sus actividades en función del nuevo horario local. Viajes hacia el oeste Intente mantenerse despierto hasta la hora de acostarse en su destino Los medicamentos sedantes e hipnóticos pueden ayudar a mantenerse dormido Viajes hacia el este Tome melatonina antes de acostarse (hay datos limitados sobre cómo la melatonina interactúa con otros medicamentos) Los medicamentos sedantes e hipnóticos pueden ayudar a conciliar el sueño DÍA A DÍA Ejemplo de horario de sueño de 2200 a 0800 0600 h Despertar. Luz solar en la mañana para «reiniciar» la señal de alerta. El ejercicio aumenta el estado de alerta a través de las endorfinas «del bienestar». La cafeína actúa en 20 minutos y dura horas. 1200 h El ejercicio continúa aumentando el estado de alerta a través de las endorfinas «del bienestar». La cafeína continúa actuando en 20 minutos y dura horas. 1600 h Las siestas ayudan a reducir la necesidad de sueño y aumentan el aprendizaje y la memoria durante el día. Absténgase de consumir cafeína después de las 1600 horas. 2200 h La luz tenue ayuda a estimular la liberación de melatonina, que nos ayuda a conciliar el sueño. La actividad relajante de baja intensidad por la noche prepara nuestro cuerpo para dormir. Hora de acostarse.

Estrategias para controlar el trastorno por desfase horario

Cambio estratégico del sueño

La adaptación a la zona horaria del destino puede facilitarse ajustando el horario de sueño a dicha zona horaria en los días previos al viaje. Por ejemplo, adelantar el sueño una hora (para viajes hacia el oeste) o retrasarlo una hora (para viajes hacia el este) cada día durante los 2 o 3 días previos al viaje puede reducir el tiempo necesario para adaptarse a la zona horaria del destino. La falta de sueño durante el viaje puede empeorar los síntomas del desfase horario. Para maximizar el sueño en vuelo, se recomienda minimizar el consumo de alcohol (que tiende a reducir la latencia del sueño, pero aumenta su fragmentación) y de cafeína. Tanto el alcohol como la cafeína pueden causar deshidratación, lo que puede agravar aún más el desfase horario. Al llegar al destino, mantenerse despierto durante el día aumentará la necesidad homeostática de dormir y facilitará el sueño durante la noche. Las siestas cortas durante el día (de 20 a 30 minutos) pueden ayudar a mantener el estado de alerta durante el día, mientras que las siestas más largas pueden interferir con el sueño nocturno posterior.

Exposición a la luz durante un tiempo determinado

La exposición intencional a la luz (o evitarla) en los momentos adecuados del día puede facilitar la adaptación circadiana a la zona horaria de destino. La luz ayuda a sincronizar el reloj biológico interno con el entorno, incluso en ausencia de viaje. Al cruzar zonas horarias, la luz puede desempeñar un papel clave en la reducción de la duración de la desincronización circadiana. La exposición a luz brillante por la mañana, después del punto más bajo del ritmo circadiano (aproximadamente 2-4 horas antes de la hora habitual de despertar), promueve adelantos de fase (es decir, adelanta el sistema y facilita conciliar el sueño y despertarse más temprano), mientras que la exposición por la noche generalmente promueve retrasos de fase (es decir, retrasa el sistema y facilita conciliar el sueño y despertarse más tarde). El momento óptimo para la exposición a la luz depende de la dirección del viaje y del número de zonas horarias cruzadas. Considere usar una calculadora de desfase horario (consulte la sección Calculadoras de desfase horario a continuación) para obtener recomendaciones personalizadas. La exposición a la luz en el momento adecuado, combinada con melatonina, puede facilitar aún más la adaptación.

melatonina programada

La melatonina es secretada por la glándula pineal en el cerebro durante la oscuridad y su secreción se suprime durante el día con la exposición a la luz. En un ciclo típico de sueño-vigilia sin viajes rápidos a través de zonas horarias, la melatonina se secreta durante aproximadamente 12 horas por la noche; la secreción de melatonina comienza a aumentar al anochecer, unas 2 horas antes de la hora habitual de acostarse, y la concentración plasmática máxima se produce aproximadamente entre las 3 y las 4 de la madrugada (Figura 7.4.2). Si un viajero toma melatonina cuando su reloj biológico cree que es de mañana, esto producirá un retraso de fase que puede facilitar la adaptación a los viajes hacia el oeste. Tomar melatonina cuando el reloj biológico cree que es al anochecer producirá un adelanto de fase que puede facilitar la adaptación a los viajes hacia el este. Es importante planificar adecuadamente la toma de melatonina, ya que tomarla en el momento incorrecto puede aumentar la desalineación. Además, tomar melatonina cuando la melatonina endógena es alta (horario biológico de 12 a 5 de la madrugada) no es tan efectivo. Las dosis de melatonina varían, pero entre 0,5 y 1 mg suelen ser suficientes para producir un cambio en el ritmo circadiano. No se recomienda tomar dosis altas de melatonina (>5 mg) porque esto puede provocar que haya un exceso de melatonina en momentos inadecuados del día debido a su metabolización. Sin embargo, cabe señalar que, dado que la melatonina no está regulada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), existe la posibilidad de que la cantidad de melatonina varíe con respecto a la indicada en la etiqueta. Al igual que con la exposición a la luz programada, las recomendaciones sobre el momento y la duración de la melatonina para vuelos hacia el este y el oeste se basan en el número de husos horarios cruzados. Las calculadoras de desfase horario suelen ofrecer recomendaciones sobre el uso de melatonina según los itinerarios de viaje.

Figura 7.4.2

FUENTE:

Adaptado del Centro de Investigación del Sueño del Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR).

Este diagrama muestra la producción de melatonina durante un ciclo típico de sueño-vigilia. La producción de melatonina está en el eje y de 0 a 70 pg/ml, más cansado a medida que aumenta la cantidad, y el reloj interno de 12 pm a 12 pm (un ciclo de un día) en el eje x. Hay una gráfica de curva de campana con la campana alcanzando su punto máximo aproximadamente a las 2 am. Hay iconos de sol en las dos esquinas superiores de la gráfica sobre cada 12 pm y un icono de luna en la parte superior aproximadamente a las 9 pm. Avance de fase (viaje hacia el este). Tome melatonina 90 min antes de acostarse para ayudar a su aumento natural de melatonina. Con una línea que conecta con un icono de botella (de pastillas). Tomar melatonina cuando ya está naturalmente alta no es efectivo. Con un icono de botella (de pastillas) en un círculo con una línea que lo atraviesa indicando que no debe tomar.

Hipnóticos y estimulantes

Existen varios medicamentos de venta libre y con receta que se utilizan con frecuencia para mantener el estado de alerta durante el día, favorecer el sueño durante la noche y, en definitiva, adaptarse a la nueva zona horaria. La cafeína y el modafinilo, por ejemplo, se utilizan a menudo para promover la vigilia y mantener el estado de alerta durante la noche biológica. Es importante tener en cuenta su vida media, que es de aproximadamente 5 y 12 horas, respectivamente. Debe evitarse el uso de estos estimulantes en las horas previas a acostarse para no interferir con el sueño nocturno posterior. Los hipnóticos como el zolpidem y la eszopiclona son opciones para el tratamiento del desfase horario, como se describe en el informe de la AASM mencionado anteriormente, pero deben considerarse la vida media de estos fármacos y sus posibles efectos adversos antes de su uso (Figura 7.4.3). Deben evitarse los antihistamínicos, las benzodiazepinas de acción prolongada y los agonistas de los receptores de benzodiazepinas de acción prolongada, ya que pueden empeorar el deterioro cognitivo, aumentar el riesgo de caídas, perjudicar el rendimiento físico y tener efectos secundarios gastrointestinales.

Figura 7.4.3

FUENTE:

Adaptado del Centro de Investigación del Sueño del Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR).

Esta imagen muestra una tabla de medicamentos (CAFEÍNA, MODAFINIL-Provigil, 200 mg, ARMODAFINIL-Nuvigil, 150 mg, MELATONINA-0,3-3 mg, ZALEPLON-Sonata 5-20 mg, ZOLPIDEM +Ambien 5-10 mg, RAMELTEÓN Rozerem 8 mg, ESZOPICLONA Lunesta 1-3 mg, TRAZODONA Desyrel 50-100 mg, ALPRAZOLAM Xanax 0,5 mg, SUVOREXANT Belsomra 10-20 mg, LORAZEPAM Auvan 0,5-2 mg, MIRTAZAPINA Remeron 15-45 mg) utilizados para mantener el estado de alerta y tratar los síntomas relacionados con el insomnio, su vida media, efectos secundarios (depresor del SNC, amnesia anterógrada, dolores de cabeza, mayor riesgo de parasomnias), consideraciones (potencial de abuso, advertencias de recuadro negro, categoría de embarazo, presente en leche materna, anticonceptivos hormonales menos efectivos), y cosas que se deben evitar (alcohol, relajantes musculares, tomar con alimentos). También incluye una leyenda con categorías: promueve el sueño, promueve el estado de alerta, sin riesgo en estudios controlados en humanos, evidencia de riesgo, considerar una dosis inicial de 5 mg para mujeres, riesgo no descartado, efectivo para modificar el reloj circadiano y desconocido.

Notas

Los medicamentos que se enumeran no son específicos para el tratamiento del desfase horario.

Calculadoras de diferencia horaria

Se han desarrollado calculadoras de desfase horario para ofrecer a los viajeros recomendaciones sobre cómo mitigarlo ajustando los horarios de sueño, la exposición a la luz, el consumo de cafeína o el uso de melatonina en los días previos, durante y posteriores al viaje. Las recomendaciones sobre exposición a la luz y melatonina que utilizan estas calculadoras suelen basarse en curvas de respuesta de fase. Véase la Figura 7.4.4 para un ejemplo de una calculadora de desfase horario con un viaje de Los Ángeles a Londres, con salida a las 17:00 del día 1 y llegada a las 11:00 del día 2.

Figura 7.4.4

Figura 7.4.4: Captura de pantalla del plan día a día de una calculadora de desfase horario.