Evaluación posterior al viaje del viajero enfermo

Introducción

Entre el 43 % y el 79 % de los viajeros a países de ingresos bajos y medianos (PIBM) enferman durante o después del viaje. Si bien la mayoría de estas enfermedades son leves, algunos viajeros se enferman lo suficiente como para necesitar atención médica. La mayoría de las infecciones posteriores al viaje se manifiestan poco después de regresar del extranjero, pero los períodos de incubación varían y algunos síndromes pueden presentarse meses o incluso años después de la infección inicial o del viaje. El propósito de este capítulo es orientar al profesional de la salud en la evaluación inicial del viajero enfermo que regresa. Los síndromes comunes observados en viajeros que regresan incluyen fiebres agudas indiferenciadas, enfermedades respiratorias, enfermedades gastrointestinales agudas o crónicas (incluidas diarrea y hepatitis), enfermedades que afectan el sistema nervioso central (por ejemplo, meningitis o encefalitis), afecciones dermatológicas y eosinofilia. Un enfoque sindrómico puede ayudar a orientar el diagnóstico diferencial y el estudio diagnóstico. Se recomienda a los profesionales de la salud que atienden a viajeros enfermos que regresan que se mantengan informados sobre los brotes actuales en los países de destino que visitan sus pacientes. Hay una gran cantidad de recursos para profesionales de la salud disponibles en los siguientes enlaces:

• Sitio web de salud para viajeros de los CDC
• Sitio web de los CDC sobre brotes epidémicos
• Programa de Vigilancia de Enfermedades Emergentes de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas
• Informes semanales sobre amenazas de enfermedades transmisibles
• En Travel Medicine Resources for Healthcare Professionals también se encuentran disponibles otros recursos, algunos gratuitos y otros de suscripción.

Clasificación de pacientes: garantizar la seguridad y seleccionar el nivel de atención adecuado.

La clasificación precisa es fundamental para garantizar la seguridad de los profesionales sanitarios, otros pacientes que acuden a la clínica y el público en general; para evitar retrasos en el tratamiento; y para seleccionar el nivel de atención adecuado para el viajero que regresa. La atención de pacientes con infecciones transmisibles potencialmente graves requiere medidas de control de infecciones reforzadas. Estas pueden incluir equipos de protección personal, como respiradores, mascarillas, protección ocular, protectores faciales, guantes, batas y cubrecabezas y calzado; precauciones de contacto y cuidados de barrera (p. ej., organismos multirresistentes); y atención en habitaciones con presión negativa en relación con la antesala y el pasillo (aislamiento para infecciones transmitidas por el aire) o en instalaciones con unidades de aislamiento de alto nivel. Para orientar las precauciones de control de infecciones necesarias para contener y gestionar de forma segura a los pacientes con enfermedades infecciosas de alta consecuencia (EIAC) sospechosas o confirmadas, incluidos patógenos potencialmente nuevos, las EIAC se pueden dividir en grupos de contacto y de transmisión aérea (Tabla 10.1.1).

Tabla 10.1.1: Enfermedades infecciosas de alta consecuencia (EIAC)

La mayoría de las enfermedades posteriores a un viaje pueden tratarse de forma ambulatoria. Sin embargo, algunos pacientes podrían necesitar hospitalización (por ejemplo, cuando la presentación clínica con dificultad respiratoria aguda, inestabilidad hemodinámica y alteraciones del estado mental requiere atención hospitalaria). El tratamiento hospitalario es especialmente importante si el seguimiento del paciente es incierto o si no cuenta con el apoyo suficiente en casa en caso de que su estado clínico se deteriore rápidamente. El umbral para la hospitalización de pacientes con enfermedades febriles sistémicas indiferenciadas sin diagnóstico previo debe ser bajo.

Se debe descartar la malaria en todos los pacientes que presenten fiebre tras regresar de zonas endémicas. La malaria por Plasmodium falciparum se considera una emergencia médica que requiere intervención urgente. No diagnosticar la malaria a tiempo y no iniciar el tratamiento adecuado puede provocar un rápido deterioro, progresión a una enfermedad grave e incluso la muerte.

La evaluación posterior al viaje

Tras la clasificación inicial (véase más arriba), el abordaje inicial del viajero enfermo que regresa es muy similar al de otras evaluaciones clínicas rutinarias y debe incluir los elementos descritos en las secciones siguientes.

Asociación de la enfermedad del viajero con viajes (recientes)

Una historia clínica detallada, centrada en el inicio y la naturaleza de los síntomas, puede aportar pistas diagnósticas que faciliten o dificulten la consideración de la etiología. Es importante ampliar la historia clínica más allá de los meses previos a la consulta e incluir el estado de salud de la persona antes del viaje. Debido a la distribución geográfica heterogénea de las infecciones relacionadas con los viajes, los detalles del itinerario a nivel subnacional pueden ser importantes (por ejemplo, la malaria es endémica y estacional en las provincias nororientales de KwaZulu-Natal, Mpumalanga y Limpopo de Sudáfrica, pero no en Ciudad del Cabo). Los datos de los sistemas de vigilancia, como la red GeoSentinel, pueden ayudar a identificar las etiologías de enfermedad más frecuentes en viajeros que regresan de regiones geográficas específicas. Para obtener más información sobre los principales síndromes infecciosos según la región de viaje, consulte la Tabla 10.1.2.

Tabla 10.1.2: Causas comunes de fiebre por área geográfica

Al evaluar la relación entre la enfermedad del viajero y el itinerario declarado, deben considerarse tres intervalos de tiempo:

• El tiempo transcurrido entre el regreso y la aparición de los síntomas;
• El tiempo transcurrido entre exposiciones específicas y la aparición de los síntomas; y
• El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la consulta médica.

La mayoría de las infecciones comunes asociadas a los viajes tienen periodos de incubación cortos, por lo que la mayoría de los viajeros con enfermedades agudas buscarán atención médica dentro del primer mes después de regresar de sus destinos. El dengue y otras infecciones por arbovirus, la gripe y la diarrea del viajero son ejemplos de infecciones con periodos de incubación más cortos (hasta 2 semanas, aunque generalmente más cortos). Las enfermedades con periodos de incubación de 2 a 6 semanas incluyen la hepatitis viral, el VIH agudo, la leishmaniasis, la malaria y la fiebre tifoidea, entre otras. En ocasiones, infecciones como la leishmaniasis, la malaria, la esquistosomiasis, la estrongiloidiasis, la filariasis y la tuberculosis pueden manifestarse meses o incluso años después del regreso del viajero. Considere la malaria en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente que haya viajado a una zona endémica de malaria dentro del año anterior a la consulta.

Las fiebres hemorrágicas virales (FHV), como las causadas por Arenaviridae (fiebre de Lassa), Bunyaviridae (fiebre hemorrágica de Crimea-Congo y fiebre del Valle del Rift), Filoviridae (enfermedad del Ébola y enfermedad por el virus de Marburgo) y Flaviviridae (virus del dengue o fiebre amarilla), se caracterizan por fiebre y trastornos hemorrágicos que pueden progresar a shock y muerte. Los períodos de incubación de las FHV rara vez superan los 21 días, por lo que el riesgo de contraer una FHV es insignificante si los síntomas se desarrollan después de ese período tras abandonar una región endémica de FHV.

Las infecciones más comunes asociadas a los viajes, según su período de incubación, se enumeran en las Tablas 10.1.3, 10.1.4 y 10.1.5.

Tabla 10.1.3: Infecciones comunes asociadas a los viajes según el período de incubación, <14 días

Tabla 10.1.4: Infecciones comunes asociadas a los viajes según el período de incubación, de 2 a 6 semanas.

Tabla 10.1.5: Infecciones comunes asociadas a los viajes según el período de incubación (>6 semanas).

Historia de la enfermedad actual

Síntomas

Los síndromes clínicos más frecuentes tras viajar a países de ingresos bajos y medianos son las afecciones dermatológicas, las enfermedades diarreicas y las enfermedades febriles sistémicas. Otras manifestaciones y hallazgos clínicos comunes incluyen mordeduras y arañazos de animales, eosinofilia asintomática y enfermedades respiratorias. El conocimiento de estos síndromes, su epidemiología y su distribución geográfica ayudará a los profesionales sanitarios a elaborar un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento (véase más adelante en este capítulo, Síndromes clínicos comunes).

Susceptibilidad del huésped: historial de inmunización y profilaxis.

Al evaluar a un viajero enfermo que regresa, se debe considerar la susceptibilidad del huésped. Más allá de las características obvias como la edad, el sexo y la exposición previa a enfermedades infecciosas asociadas a viajes, la evaluación de la susceptibilidad del huésped incluye una revisión de las inmunizaciones infantiles y el historial de vacunación del viajero, incluida la vacunación contra la COVID-19 (Tabla 10.1.6; Tabla 10.1.7). Las poblaciones migrantes merecen una consideración especial porque con frecuencia están subinmunizadas y son vulnerables a enfermedades prevenibles por vacunación (EPV). Por ejemplo, en viajeros que regresan, un historial de vacunación documentada contra la hepatitis A y la fiebre amarilla haría que estas enfermedades fueran causas muy poco probables de hepatitis o ictericia. Durante 1997-2010, 37 542 viajeros que regresaban buscaron consulta en las clínicas GeoSentinel; 580 (1,5 %) de estos viajeros fueron diagnosticados con EPV. Las EPV notificadas con mayor frecuencia fueron hepatitis A, hepatitis B, influenza y fiebre tifoidea. Más de la mitad de los pacientes con EPV en este estudio fueron hospitalizados. Existe quimioprofilaxis eficaz para prevenir la malaria. Por lo tanto, a los viajeros con fiebre que regresan de zonas endémicas de malaria se les debe preguntar sobre la prescripción y el cumplimiento del tratamiento quimioprofiláctico. El cumplimiento estricto reduce considerablemente el riesgo de malaria y aumenta la probabilidad de un diagnóstico alternativo. Más del 90 % de los residentes de EE. UU. que contraen malaria asociada a viajes informan no haber seguido un régimen de quimioprofilaxis recomendado por los CDC. Independientemente del historial de quimioprofilaxis, en viajeros con fiebre que regresan de zonas endémicas de malaria, siempre se debe descartar el diagnóstico mediante las pruebas diagnósticas adecuadas.

Tabla 10.1.6: Elementos de un historial de viaje completo en un viajero que regresa enfermo

Tabla 10.1.7: Vacunaciones y precauciones

Susceptibilidad del huésped: comorbilidades

Las enfermedades preexistentes pueden afectar la susceptibilidad de un viajero a las infecciones, así como las manifestaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad. Viajar puede exacerbar afecciones subyacentes, como la diabetes, la enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad inflamatoria intestinal y la cardiopatía isquémica, debido a cambios en la dieta, cambios de huso horario o factores físicos y ambientales. Además, un número creciente de viajeros internacionales presenta inmunosupresión, ya sea por infección por VIH, tratamiento con medicamentos inmunomoduladores, trasplante de órganos u otras inmunodeficiencias primarias o adquiridas.

Evaluación de los factores de riesgo relacionados con los viajes.

Destino(s) de viaje, itinerario y duración del viaje

Los destinos y los itinerarios de viaje son los principales determinantes de los riesgos infecciosos a los que se exponen los viajeros. La duración del viaje también es un factor importante, ya que el riesgo de contraer una enfermedad asociada al viaje aumenta con la duración del trayecto. El conocimiento de la prevalencia de las etiologías comunes de las infecciones asociadas al viaje en áreas específicas (por ejemplo, zonas rurales frente a urbanas, tierras altas frente a tierras bajas) en la región de destino es esencial para estimar las probabilidades previas a la prueba de las consideraciones diagnósticas diferenciales y debe utilizarse para orientar el estudio diagnóstico del viajero enfermo que regresa. Los datos de vigilancia (por ejemplo, de la red GeoSentinel) muestran que la frecuencia de los diagnósticos etiológicos varía según la región del mundo visitada. Entre los viajeros que regresan con fiebre, por ejemplo, el dengue se diagnosticó con mayor frecuencia entre los viajeros que regresaban de Asia, mientras que la malaria se diagnosticó con mayor frecuencia entre los viajeros que regresaban de África. Un especialista en medicina del viajero puede ayudar a formular un diagnóstico diferencial y podría estar al tanto de los brotes o la prevalencia actual de una enfermedad infecciosa en un área. Las infecciones con transmisión estacional típica en Estados Unidos podrían ocurrir en diferentes épocas del año, o durante todo el año, en otras regiones. Por ejemplo, la transmisión de la gripe puede ocurrir durante todo el año en las zonas tropicales, y la temporada alta en el hemisferio sur coincide con finales de la primavera o principios del verano del hemisferio norte y se extiende hasta el otoño; por lo tanto, los profesionales de la salud en el hemisferio norte deben estar atentos a la posibilidad de gripe fuera de la temporada habitual de gripe invernal entre los viajeros que regresan. La malaria y las infecciones por arbovirus pueden ser estacionales en muchas regiones, debido a las variaciones de temperatura y precipitaciones.

Tipo de viaje

Los motivos más comunes para viajar son el turismo, las visitas a familiares y amigos, los negocios, la ayuda humanitaria, los estudios o el voluntariado en el extranjero, el trabajo en el extranjero, la atención médica y la migración. El tipo de viaje es relevante para la evaluación de riesgos, ya que está estrechamente relacionado con otros factores determinantes de los riesgos de enfermedades infecciosas, como el acceso a consultas previas al viaje, el cumplimiento de las recomendaciones de vacunación y las medidas preventivas (incluida la quimioprofilaxis contra la malaria), y las exposiciones (por ejemplo, alojarse con la población local o con familiares, las prácticas de preparación de alimentos, asistir a reuniones multitudinarias o funerales), o la falta de ellas (por ejemplo, reuniones de negocios breves en hoteles de lujo en las principales ciudades de países de ingresos bajos y medianos). Los viajeros que realizan visitas a familiares y amigos (VFR, por sus siglas en inglés) tienen un mayor riesgo de contraer malaria, fiebre tifoidea, infecciones parasitarias y tuberculosis, a menudo porque permanecen más tiempo, viajan a destinos más remotos, tienen mayor contacto con fuentes de agua y alimentos potencialmente contaminadas y es posible que no reciban asesoramiento previo al viaje. Los viajeros que practican senderismo y acampan en zonas rurales tienen una gama más amplia de exposiciones que aquellos que se alojan en hoteles de lujo con aire acondicionado.

Exposures 

Un componente clave del historial de viajes es la evaluación de posibles exposiciones a fuentes de infección y si otros viajeros también están enfermos. La detección de exposiciones requiere una indagación detallada sobre picaduras, riesgos ambientales, ingestas y conductas sexuales de riesgo. Ejemplos de estas exposiciones son las picaduras de animales (insectos, arácnidos, mamíferos), la participación en actividades (por ejemplo, nadar en agua dulce o salada, hacer senderismo, visitar cuevas, asistir a reuniones multitudinarias), detalles de la dieta del viajero (por ejemplo, comer comida callejera, carne de animales silvestres, productos lácteos sin pasteurizar, agua embotellada o del grifo) y conductas sexuales. Cabe destacar que entre el 20 % y el 34 % de los viajeros internacionales varones mantienen relaciones sexuales ocasionales en el extranjero, y entre el 43 % y el 49 % de todos los viajeros que mantienen relaciones sexuales ocasionales en el extranjero lo hacen sin preservativo.

La leptospirosis y la esquistosomiasis son ejemplos de infecciones que pueden adquirirse al bañarse, nadar o vadear en agua dulce. Los viajeros no siempre recuerdan las picaduras de artrópodos, pero un antecedente de picadura de garrapata podría sugerir un diagnóstico de encefalitis transmitida por garrapatas o fiebre africana por picadura de garrapata (u otras infecciones por rickettsias). Las moscas tsetsé (género Glossina , familia Glossinidae) son el vector de insectos para la transmisión de Trypanosoma brucei , protozoos que causan la enfermedad del sueño africana. Las moscas tsetsé son grandes y sus picaduras son dolorosas; por lo tanto, los pacientes a menudo recuerdan haber sido picados (Tabla 10.1.8).

Un tipo de exposición que no debe pasarse por alto son las interacciones con la atención médica en el extranjero (véase Turismo médico y herramientas y Qué hacer cuando se enferma en el extranjero ). Estas pueden ser consecuencia de enfermedades agudas relacionadas con el viaje, de exacerbaciones de afecciones preexistentes o de planes realizados con antelación para recibir atención médica en el destino. Los detalles de cualquier episodio de enfermedad e interacciones con el sistema de salud durante el viaje, así como el uso de antimicrobianos u otros medicamentos, son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento del viajero enfermo que regresa. Los viajes internacionales desempeñan un papel fundamental en la propagación de microorganismos altamente resistentes. Los viajeros pueden colonizarse o infectarse con bacterias resistentes a los antibióticos de uso común. Las bacterias que producen betalactamasas de espectro extendido y carbapenemasas, incluidas las bacterias que expresan la metaloproteasa NDM-1, han causado infecciones adquiridas durante los viajes, a veces relacionadas con atención médica electiva o de emergencia. Los viajeros al sur y sureste de Asia tienen un riesgo particularmente alto de adquirir Enterobacterales multirresistentes. La fiebre entérica (fiebre tifoidea o paratifoidea) se ha vuelto cada vez más resistente a las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de tercera generación y la azitromicina, especialmente en Asia.

Tabla 10.1.8: Causas de fiebre asociadas a exposiciones específicas

Examen físico

A todo viajero enfermo que regresa se le debe realizar un examen físico completo, que incluya signos vitales (p. ej., presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura corporal) y una evaluación del estado mental. La presencia de fiebre junto con ciertos signos, síntomas o hallazgos de laboratorio asociados puede sugerir infecciones específicas (Tabla 10.1.9). Los hallazgos que requieren atención urgente incluyen hemorragia, presión arterial baja, alteración de la conciencia y frecuencia respiratoria alta. Incluso si un examen físico inicial no revela anomalías, repítalo al menos diariamente si el diagnóstico no es claro, ya que podrían aparecer nuevos hallazgos que ayuden en el proceso diagnóstico (p. ej., lesiones cutáneas, hígado sensible). Si bien la mayoría de las enfermedades febriles en viajeros que regresan son secundarias a infecciones, otras afecciones, como embolias pulmonares y reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, también pueden estar asociadas con fiebre. La fiebre como parte de un síndrome clínico merece un análisis más profundo, ya que podría indicar una enfermedad de interés para la salud pública para la cual se requieren medidas de contención y control de infecciones (Tabla 10.1.10). Por otro lado, no es raro que no se observen hallazgos focales en infecciones como la malaria, la fiebre tifoidea o el dengue, denominadas enfermedades febriles indiferenciadas (o sistémicas). Sin embargo, esta distinción solo ofrece una guía aproximada. Por ejemplo, la malaria a veces puede ir acompañada de diversos síntomas focales. Un diagnóstico erróneo de gastroenteritis en un paciente que en realidad padece malaria con síntomas gastrointestinales podría afectar negativamente su pronóstico.

Tabla 10.1.9: Hallazgos clínicos en enfermedades infecciosas febriles después de un viaje

Tabla 10.1.10: Síndromes febriles en viajeros: Enfermedades potenciales de interés para la salud pública que requieren medidas inmediatas de control de infecciones.

Las manifestaciones dermatológicas se encuentran entre las afecciones más frecuentes en viajeros que regresan. Las erupciones cutáneas pueden evolucionar rápidamente, y la localización y el tipo de lesiones cutáneas (p. ej., máculas, nódulos, pápulas, placas, úlceras) pueden contribuir al diagnóstico de infecciones sistémicas, como infecciones por arbovirus, sarampión, rickettsiosis del grupo de la fiebre manchada, fiebre tifoidea, esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama) o infección aguda por VIH. Las lesiones petequiales o purpúricas pueden indicar enfermedad meningocócica, rickettsiosis o fiebre hemorrágica viral. La presencia de una o varias escaras, lesiones necróticas negras levemente dolorosas con un borde rojo que frecuentemente se asocian con linfadenopatía localizada, en un viajero que regresa del sur de África, es altamente sugestiva de fiebre africana por picadura de garrapata, una rickettsiosis transmitida por la picadura de garrapatas duras (
Hyalomma spp.). Otras rickettsiosis predominan en otras regiones. El examen físico debe incluir una inspección minuciosa de la piel, incluidos los pliegues cutáneos y las zonas genitales, que con frecuencia se pasan por alto.

Establecer un diagnóstico diferencial

La mayoría de las enfermedades en viajeros que regresan (p. ej., diarrea, neumonía o pielonefritis) son causadas por infecciones comunes y cosmopolitas que deben considerarse junto con las menos frecuentes. El diagnóstico diferencial de estas afecciones comunes debe ampliarse de acuerdo con los factores de riesgo relacionados con los viajes descritos anteriormente. Estos incluyen la preparación previa al viaje y el cumplimiento de las medidas preventivas, la zona geográfica del viaje, las actividades y exposiciones durante el viaje y el tipo de viaje (Tabla 10.1.2; Tabla 10.1.8). Explorar la relación temporal entre el regreso y el inicio de los síntomas, entre exposiciones específicas y el inicio de los síntomas, y entre el inicio de los síntomas y la consulta puede ayudar a acotar el diagnóstico diferencial al evaluar estos factores en función de los períodos de incubación característicos de los posibles patógenos causantes (Tabla 10.1.3; Tabla 10.1.4; Tabla 10.1.5).

Síndromes clínicos comunes

A continuación se detallan los puntos clave y las descripciones de las enfermedades febriles y los síndromes clínicos más comunes. Tenga siempre presentes las medidas de control de infecciones, las implicaciones para la salud pública y los requisitos para las enfermedades de declaración obligatoria.

Fiebre en viajeros que regresan

La fiebre suele acompañar a las enfermedades graves en viajeros que regresan de zonas endémicas. Dado que una temperatura elevada puede indicar una infección de rápida progresión, es fundamental iniciar una evaluación temprana e inmediata (Recuadro 10.1.1). Además, cada vez hay más viajeros de edad avanzada o con comorbilidades importantes, lo que incrementa el riesgo de morbilidad grave en estos grupos. Ante la posibilidad de un rápido deterioro, diferenciar entre enfermedades palúdicas y no palúdicas resulta útil en la evaluación inicial de viajeros febriles que regresan de zonas endémicas, especialmente si han visitado áreas con malaria en los meses previos a la consulta. Otro aspecto importante a considerar es si la infección es tratable. El diagnóstico y tratamiento rápidos de la malaria, así como de la fiebre entérica y las infecciones por rickettsias, pueden reducir la morbilidad y los resultados clínicos adversos. No se dispone de tratamientos antivirales específicos para las infecciones por arbovirus, pero el diagnóstico puede orientar el pronóstico y el tratamiento, además de descartar presuntamente otras etiologías de fiebre aguda. La mayoría de las enfermedades que representan una preocupación inmediata para la salud pública (por ejemplo, el síndrome respiratorio de Oriente Medio, la COVID-19, la tuberculosis y las fiebres hemorrágicas) suelen presentar signos, síntomas o antecedentes de exposición sugestivos. Otro ejemplo importante es la infección aguda por VIH, que es altamente transmisible en la fase sintomática inicial. No se identifica una causa específica de fiebre en al menos el 25 % de los viajeros que regresan. A menudo, es razonable suspender las pruebas diagnósticas adicionales cuando los síntomas se resuelven espontáneamente.

Recuadro 10.1.1

Malaria

La malaria es la enfermedad tropical más común que pone en peligro la vida y que se asocia con fiebre en viajeros que regresan de zonas endémicas. En Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente 2000 casos de malaria cada año. Más del 90 % de los casos notificados de malaria
por P. falciparum se manifiestan ≤30 días después del regreso, mientras que casi la mitad de los casos de malaria por Plasmodium vivax se manifiestan ≥30 días después del regreso. La malaria (especialmente P. falciparum ) puede progresar rápidamente y, por lo tanto, requiere una evaluación inmediata y el inicio del tratamiento. El antecedente de haber tomado quimioprofilaxis contra la malaria no excluye la posibilidad de padecerla. Los pacientes con malaria pueden estar afebriles al momento de la evaluación, pero generalmente refieren antecedentes de fiebre o escalofríos. Ocasionalmente, la malaria se presenta con síntomas respiratorios prominentes (incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda), gastrointestinales o del sistema nervioso central.

En Estados Unidos, la malaria grave, definida como la afectación de órganos vitales, incluyendo shock, edema pulmonar, hemorragia significativa, convulsiones, alteración de la conciencia o anomalías de laboratorio, como insuficiencia renal, acidosis, anemia y parasitemia elevada, se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes con malaria, y alrededor del 0,3% de los que reciben un diagnóstico de malaria fallecen.

Non-malarial febrile illness 

Infecciones por arbovirus

El dengue es la causa más común de enfermedad febril entre las personas que buscan atención médica después de viajar a Latinoamérica o Asia. Otras infecciones arbovirales han surgido como causas de fiebre en viajeros, como el chikungunya y el Zika.

infecciones comunes

No pase por alto las infecciones comunes (por ejemplo, enfermedades diarreicas, neumonía, pielonefritis) en la búsqueda de diagnósticos exóticos.

Fiebre y sangrado

Es importante identificar otras fiebres hemorrágicas virales además del dengue (por ejemplo, la enfermedad del Ébola, la fiebre de Lassa y la enfermedad del virus de Marburgo), aunque son poco frecuentes en viajeros. Debido a la necesidad de instaurar un tratamiento específico y rápido, siempre se debe considerar la posibilidad de infecciones bacterianas (por ejemplo, leptospirosis, meningococemia e infecciones por rickettsias) que también pueden causar fiebre y hemorragia.

Fiebre indiferenciada

El término «fiebre indiferenciada» se refiere generalmente a la fiebre sin síntomas ni signos localizados, o con síntomas y signos inespecíficos o relativamente leves. Estos pueden incluir dolor de cabeza, malestar general, erupción cutánea inespecífica o tos y síntomas gastrointestinales relativamente leves. El término pretende excluir las causas comunes de fiebre, como la meningitis, la neumonía, las infecciones respiratorias virales, las infecciones del tracto urinario, la gastroenteritis aguda, las infecciones de tejidos blandos, etc. Los patrones de fiebre «clásicos» asociados con infecciones específicas a menudo no se presentan hasta etapas posteriores de la enfermedad y, por lo tanto, no pueden utilizarse para guiar el tratamiento del paciente con fiebre aguda. Por ejemplo, las fiebres alternas observadas en la malaria por Plasmodium vivax u Plasmodium ovale generalmente no ocurren antes de la segunda semana. De manera similar, la «bradicardia relativa» (frecuencia cardíaca relativamente baja en presencia de fiebre alta) a menudo no se observa en la fase aguda de la fiebre entérica.

El diagnóstico diferencial de los síndromes febriles indiferenciados asociados a viajes incluye etiologías comunes de carácter cosmopolita, como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y la toxoplasmosis. La malaria, el dengue y la fiebre entérica representan casi tres cuartas partes de las etiologías identificadas en diversas series de casos. La prevalencia de las causas más frecuentes de fiebre en viajeros que regresan varía según las regiones de exposición (Tabla 10.1.2). Al diagnosticar enfermedades febriles en viajeros, es fundamental contar con información actualizada sobre los brotes activos en los países de destino (véase la Introducción).

organismos resistentes a los antimicrobianos

Los viajeros podrían estar infectados o colonizados por patógenos resistentes a los medicamentos, especialmente aquellos que fueron hospitalizados en el extranjero o que tomaron agentes antimicrobianos para tratar la diarrea del viajero.

Mordeduras y arañazos de animales

Evalúe de inmediato a cualquier viajero que reporte mordeduras o arañazos de animales para detectar riesgos de infección o envenenamiento. Considere que los viajeros con mordeduras o arañazos de mamíferos en un país endémico tienen un alto riesgo de exposición a la rabia y, si es necesario, administre profilaxis antirrábica postexposición. Si el viajero estuvo expuesto a un macaco, podría estar indicada la profilaxis postexposición contra el virus B con valaciclovir.

eosinofilia asintomática

Las infecciones parasitarias son raras en la mayoría de los viajeros, por lo que deben considerarse otras etiologías de la eosinofilia. Una causa común es la eosinofilia inducida por fármacos (incluidos antimicrobianos, anticonvulsivos, antiinflamatorios, inmunomoduladores y profilaxis antipalúdica [cloroquina, mefloquina y proguanil]). Las afecciones alérgicas, los trastornos hematológicos y algunas infecciones virales, fúngicas y protozoarias también pueden causar eosinofilia. La eosinofilia puede ser pronunciada al inicio de las infecciones por helmintos y suele coincidir con la migración larvaria a través de los tejidos (p. ej., tránsito pulmonar de Ascaris , anquilostoma, Strongyloides [síndrome de Löffler], esquistosomiasis), que luego disminuye lentamente con el tiempo.

Otras infecciones por nematodos asociadas con eosinofilia incluyen filariasis linfática, estrongiloidiasis crónica, triquinelosis aguda y larva migrans visceral. Estas infecciones pueden ser asintomáticas, pero también pueden presentar síntomas asociados (por ejemplo, erupción cutánea, hinchazón). Los protozoos, en general, no causan eosinofilia, con la excepción de Cystisosporabelli y Sarcocystis spp.

Enfermedades respiratorias

Las enfermedades respiratorias son frecuentes entre los viajeros que regresan y suelen estar asociadas a virus respiratorios comunes que se transmiten de persona a persona, principalmente por vía respiratoria, pero también a través de objetos contaminados. Entre las enfermedades prevenibles por vacunación más comunes asociadas a los viajes internacionales se encuentran la gripe y la COVID-19. Dependiendo de la geografía y la estacionalidad, la gripe puede presentarse durante todo el año y diagnosticarse en viajeros que regresan fuera del período habitual en su país de origen.

Se hace especial hincapié en otras enfermedades respiratorias emergentes (por ejemplo, la gripe aviar y el síndrome respiratorio de Oriente Medio) en el diagnóstico diferencial. Se trata de infecciones potencialmente graves y transmisibles, y el manejo de los pacientes infectados puede requerir medidas de control de infecciones reforzadas y diagnósticos especializados. En caso de sospecha, se debe alertar de inmediato a las autoridades sanitarias locales y a los CDC.

La aparición tardía de síntomas o la tos crónica tras un viaje podrían indicar tuberculosis, especialmente en viajeros de larga duración o trabajadores sanitarios. Las infecciones por helmintos asociadas a síntomas pulmonares incluyen Ascaris , anquilostomas ( Ancylostoma o Necator ), paragonimiasis, esquistosomiasis y estrongiloidiasis.

Infecciones de transmisión sexual

Las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH agudo, pueden causar infecciones febriles agudas. Si bien las pruebas basadas en anticuerpos son útiles para la detección del VIH en la mayoría de los casos fuera de los viajes, estas pruebas pueden dar negativo durante las primeras semanas de la infección en un viajero. Las pruebas de diagnóstico deben incluir la detección de antígenos (comúnmente integrada en muchas pruebas de detección) o, en las primeras etapas de la infección, se puede realizar una prueba basada en ácidos nucleicos, como un análisis de carga viral del VIH.

Pruebas de laboratorio adicionales

Diagnostic testing in returning travelers should be based on the differential diagnosis and a sound knowledge of common clinical syndromes in post-travel medicine in order to confirm or exclude diagnoses that have direct consequences for individual case management or an immediate impact on public health.

Returning travelers who present with undifferentiated fever after visiting a malaria-endemic country within the prior year should have malaria testing results available urgently, ideally within a few hours. Conventional testing for malaria should be repeated 2 or 3 times over the first 24–48 hours in the absence of an alternate diagnosis, as low parasitemia in the early stages may be missed. Nucleic acid amplification tests are more sensitive and do not need to be repeated but are not commonly available in the United States. Blood cultures should be taken, especially in patients with undifferentiated fever. Enteric fever is an important travel-associated illness that is almost always diagnosed by appropriate blood culture. Isolation of the causative Salmonella enterica serovars Typhi or Paratyphi is essential to evaluate the antimicrobial susceptibility of these strains because antimicrobial resistance is increasingly common in many regions. Arbovirus infections are best diagnosed by RT-PCR in the acute febrile phase, although a dengue rapid antigen test is also reliable. Rickettsioses and leptospirosis are typically diagnosed by serology, but acute serology is not highly sensitive or specific. HIV testing should be offered to all febrile patients.

When routine testing fails to yield a diagnosis, storing extra tubes of serum or whole blood for further testing (paired antibody detection in acute and convalescent sera or nucleic acid testing in acute sera) is often helpful. Respiratory specimens for a multiplex PCR respiratory virus panel should be considered in all patients with fever, coryza, and myalgia.

A complete blood count with differential can detect anemia, eosinophilia, leukocytosis, leukopenia, or thrombocytopenia. Thrombocytopenia is often present in dengue, malaria, and acute HIV but is also seen in severe sepsis. The total white cell count is often low or normal in malaria, dengue, and enteric fever. A complete metabolic profile, including creatinine, urea, liver enzymes, blood glucose, and coagulation screen, is frequently useful to identify electrolyte disturbances or renal, liver, or systemic involvement. The risk to laboratory workers from processing samples in routine equipment is very low, and delaying these tests is rarely indicated. These tests often can help narrow the differential diagnosis and determine disease severity.

Specialty consultation 

Consult an infectious disease specialist when managing complicated or severe travel-associated infections or when the diagnosis remains unclear. A tropical medicine or infectious disease specialist should be involved in cases that require specialized diagnostics or treatment (e.g., leishmaniasis, severe malaria, neurocysticercosis).

Involve local, state, and federal public health authorities whenever managing transmissible, high-consequence infections. During non-business hours or for other conditions, call the CDC Emergency Operations Center at 770-488-7100.