Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Introduction

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection caractérisée par la formation d’un caillot sanguin dans les veines profondes, généralement au niveau des membres inférieurs. Une embolie pulmonaire (EP) survient lorsqu’un fragment du caillot se détache et migre vers les poumons, ce qui peut engager le pronostic vital. La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) englobe la TVP, l’EP, ou les deux. La MTEV est souvent récidivante et peut entraîner des complications à long terme (par exemple, un syndrome post-thrombotique après une TVP ou une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique après une EP). Les voyages au long cours, qui impliquent des périodes prolongées de mobilité réduite, peuvent accroître le risque de MTEV chez les voyageurs. Un lien entre la MTEV et les voyages aériens a été établi pour la première fois au début des années 1950 ; depuis, les voyages aériens long-courriers se sont multipliés, suscitant une inquiétude croissante quant aux MTEV associées aux voyages.

Pathogénèse

La triade classique de Virchow, associée à la formation de thrombus, comprend la stase veineuse, les lésions de la paroi vasculaire et un état d’hypercoagulabilité. Une position assise prolongée et inconfortable lors de longs voyages perturbe le retour veineux dans les jambes, induisant une stase veineuse. La pression exercée par le bord du siège sur la région poplitée des jambes peut aggraver cette stase et contribuer aux lésions de la paroi vasculaire. L’activation de la coagulation peut résulter d’une interaction entre les conditions en cabine (par exemple, l’hypoxie hypobarique) et les facteurs de risque individuels de MTEV. Les études portant sur les mécanismes physiopathologiques de l’augmentation du risque de MTEV après un long voyage n’ont pas abouti à des résultats cohérents, mais la stase veineuse semble jouer un rôle majeur. D’autres facteurs spécifiques au transport aérien pourraient accroître l’activation de la coagulation, notamment chez les voyageurs présentant des facteurs de risque préexistants de MTEV.

Incidence

L’incidence annuelle de la MTEV dans la population générale est estimée à 0,1 %, mais elle est plus élevée dans les sous-populations présentant des facteurs de risque de MTEV (encadré 7.3.1). L’incidence réelle de la MTEV liée aux voyages est difficile à déterminer en raison de l’absence de système de surveillance national et de consensus sur la définition de la MTEV associée aux voyages, notamment en ce qui concerne la durée du voyage et la période d’observation post-voyage. Les études estimant l’incidence de la MTEV associée aux voyages aériens ont utilisé divers critères pour déterminer les facteurs de risque et les résultats. Par exemple, les chercheurs ont défini les voyages aériens long-courriers comme durant une durée comprise entre plus de 3 heures et plus de 10 heures. Bien qu’il n’existe pas de définition standard, une durée supérieure à 4 heures est le plus souvent retenue. La période d’observation post-vol est également variable et va de quelques heures après l’atterrissage à au moins 8 semaines ; 4 semaines étant toutefois la durée la plus courante. Enfin, les résultats des études vont de la TVP asymptomatique à la TVP/EP symptomatique, jusqu’à l’EP grave ou fatale. De manière générale, l’incidence de la MTEV associée aux voyages aériens semble faible. Pour les vols de plus de 4 heures, une étude a rapporté un risque absolu de TVP de 1 sur 4 656 personnes-vols ; une autre a rapporté un risque absolu de 1 sur 6 000 personnes-vols.

Case 7.3.1

Facteurs de risque

Les personnes effectuant des vols long-courriers sont généralement en meilleure santé et présentent donc un risque de thromboembolie veineuse (TEV) plus faible que la population générale. Cinq études prospectives menées pour évaluer l’incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) après un voyage de plus de 8 heures chez des voyageurs présentant un risque faible à intermédiaire de TEV ont révélé une incidence globale de 0,5 %. Pour les vols de moins de 4 heures, le risque de TEV symptomatique est négligeable. Des études indiquent que les voyages aériens long-courriers pourraient multiplier par 2 à 4 le risque global de TEV, mais les données sont contradictoires. Si certaines études ont constaté que les voyages aériens long-courriers augmentaient le risque de survenue de TEV, d’autres n’ont pas mis en évidence d’augmentation significative du risque ou ont constaté que ce risque n’augmentait qu’en présence d’au moins un facteur de risque de TEV supplémentaire. L’ampleur du risque est corrélée à la durée du voyage et aux facteurs de risque de TEV préexistants. Le risque diminue avec le temps après le voyage et revient à son niveau initial en 8 semaines ; la plupart des TEV associées aux voyages aériens surviennent dans les 1 à 2 semaines suivant le vol. Une augmentation similaire du risque de MTEV est observée avec d’autres modes de transport longue distance (bus, voiture ou train), ce qui suggère que ce risque accru est principalement dû à une mobilité réduite prolongée plutôt qu’à l’environnement de la cabine d’avion. La plupart des MTEV liées aux voyages surviennent chez des voyageurs présentant des facteurs de risque préexistants (encadré 7.3.1). L’association d’un voyage en avion à des facteurs de risque individuels préexistants peut accroître le risque de façon synergique. Certaines études ont montré que 75 à 99 % des personnes ayant développé une MTEV liée à un voyage présentaient au moins un facteur de risque préexistant ; une étude a même montré que 20 % d’entre elles en présentaient au moins cinq. Chez les voyageurs sans facteurs de risque préexistants, le risque de MTEV liée aux voyages est faible. Pour les voyageurs aériens, la taille semble être un facteur de risque supplémentaire ; les personnes mesurant moins de 1,60 m et celles mesurant plus de 1,90 m présentent un risque accru. Les sièges d’avion étant plus hauts que les sièges de voiture et ne pouvant être réglés à la taille du passager, les voyageurs aériens mesurant moins de 1,60 m pourraient être plus sujets aux pressions exercées par le bord du siège sur la région poplitée. Les voyageurs aériens mesurant plus de 1,9 m (6 pieds 3 pouces) sont également exposés à un risque accru.Probablement parce que les voyageurs de grande taille ont moins de place pour les jambes.

Présentation clinique

Les signes et symptômes de la TVP/EP sont non spécifiques. Les signes ou symptômes typiques d’une TVP aux extrémités comprennent la douleur ou la sensibilité, un gonflement, une sensation de chaleur dans la zone touchée et une rougeur ou une décoloration de la peau sus-jacente. Les signes ou symptômes les plus fréquents d’une EP aiguë comprennent une dyspnée inexpliquée, une douleur thoracique de type pleurétique, une toux ou une hémoptysie et une syncope.

Diagnostic

Des examens d’imagerie sont nécessaires au diagnostic. L’échographie-doppler est l’examen de référence pour le diagnostic de la thrombose veineuse profonde (TVP). L’angioscanner pulmonaire est l’examen de référence pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire (EP). La scintigraphie de ventilation-perfusion est l’examen de deuxième intention.

Traitement

Les anticoagulants sont couramment utilisés pour traiter la thrombose veineuse profonde (TVP) ou l’embolie pulmonaire (EP) ; ils sont également utilisés en prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Les saignements peuvent constituer une complication du traitement anticoagulant. Les anticoagulants injectables les plus fréquemment utilisés sont l’héparine non fractionnée, l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et le fondaparinux. Les anticoagulants oraux comprennent l’apixaban, le bétrixaban, le dabigatran, l’édoxaban, le rivaroxaban et la warfarine.

Voyager en avion après une TVP

L’Association internationale du transport aérien (IATA) et la Société britannique de pneumologie (BTS) fournissent chacune des directives sur le délai qui doit s’écouler entre une TVP ou une EP et le vol prévu.

directives de l’Association internationale du transport aérien

Le Manuel médical IATA 2020 indique que les voyageurs ayant présenté une thrombose veineuse profonde (TVP) récente des membres inférieurs peuvent voyager en avion une fois asymptomatiques et stabilisés sous anticoagulants. Les voyageurs ayant présenté une embolie pulmonaire (EP) récente peuvent voyager après un délai d’au moins 5 jours si l’anticoagulation est stable et si la pression partielle d’oxygène (PaO₂) est normale à l’air ambiant. Ce délai peut toutefois être modifié suite à une évaluation médicale (par exemple, de la fonction ventriculaire droite).

directives de la British Thoracic Society

La déclaration clinique BTS 2022 sur les voyages aériens pour les passagers atteints de maladies respiratoires stipule que les voyages aériens doivent être retardés de 2 semaines après un diagnostic de TVP ou d’EP.

Mesures préventives

Bas de contention à compression graduée et prophylaxie pharmacologique

Les bas de contention semblent réduire les thromboses veineuses profondes (TVP) asymptomatiques chez les voyageurs et sont généralement bien tolérés. La décision d’instaurer une prophylaxie pharmacologique chez les voyageurs long-courriers à haut risque doit être prise au cas par cas. Lorsque les bénéfices potentiels de la prophylaxie pharmacologique sont supérieurs aux effets indésirables possibles, les anticoagulants sont recommandés plutôt que les antiagrégants plaquettaires (par exemple, l’aspirine). Il n’existe pas de posologie formellement recommandée pour l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM), mais l’administration d’énoxaparine à la dose de 40 mg ou de 1 mg/kg par voie sous-cutanée environ 4 heures avant le vol a été suggérée. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont beaucoup plus pratiques que les injections d’HBPM, mais leur utilisation dans la prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) liés aux voyages n’est actuellement pas étayée par des données probantes ; par conséquent, toute utilisation d’AOD dans ce contexte serait hors indication. Les personnes à risque accru doivent être évaluées suffisamment tôt avant le départ afin de comprendre comment prendre ou administrer le médicament. Les professionnels de la santé doivent évaluer si le voyageur pourrait subir des effets indésirables liés à l’association d’une prophylaxie pharmacologique avec d’autres médicaments qu’il prend.

Hydratation

Il n’existe aucune preuve d’une association entre la déshydratation et la MTEV liée aux voyages. De plus, aucune preuve directe ne soutient l’idée qu’une hydratation fréquente ou l’abstention de boissons alcoolisées aient un effet protecteur. Cependant, la déshydratation pourrait théoriquement favoriser une hyperviscosité sanguine, ce qui pourrait augmenter le risque de MTEV, et la consommation d’alcool peut induire une diurèse et favoriser l’immobilité. Par conséquent, maintenir une bonne hydratation est raisonnable et peu susceptible d’être nocif, mais cela ne peut être recommandé spécifiquement pour prévenir la MTEV liée aux voyages.

Mobilité en vol et attribution des sièges

L’immobilité pendant un vol constitue un facteur de risque de thromboembolie veineuse (TEV). Des données indirectes suggèrent que le maintien d’une activité physique pourrait prévenir la TEV. Compte tenu du rôle de la stase veineuse dans la pathogenèse de la TEV liée aux voyages, il est raisonnable de recommander aux voyageurs au long cours de marcher fréquemment et de pratiquer des exercices de renforcement des mollets.

Un siège côté couloir pourrait également constituer un facteur protecteur contre le risque de thromboembolie veineuse (TEV). Selon une étude, les voyageurs assis côté hublot présentaient un risque de TEV deux fois supérieur à celui des passagers assis côté couloir ; ce risque était multiplié par six chez les voyageurs ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m² assis côté hublot. À l’inverse, les sièges côté couloir auraient un effet protecteur par rapport aux sièges côté hublot ou au milieu, probablement parce qu’ils offrent une plus grande liberté de mouvement aux voyageurs.

directives de la société

L’American College of Chest Physicians (ACCP) et l’American Society of Hematology (ASH) fournissent chacun des directives sur la prévention de la MTE chez les voyageurs au long cours.

Recommandations de l’American College of Chest Physicians

Pour les voyageurs au long cours (plus de 6 heures de trajet) présentant un risque accru de MTEV, l’ACCP recommande de marcher fréquemment, de faire des exercices de renforcement des mollets, de s’asseoir côté couloir et d’utiliser une ceinture de maintien de la cheville (CMC) correctement ajustée, exerçant une pression de 15 à 30 mmHg à la cheville pendant le voyage (niveau de preuve 2C : recommandations faibles, preuves de faible ou très faible qualité). Pour les voyageurs au long cours ne présentant pas de risque accru de MTEV, l’utilisation d’une CMC n’est pas recommandée. L’ACCP déconseille la prise d’aspirine ou d’anticoagulants pour prévenir la MTEV chez les voyageurs au long cours.

Recommandations de l’American Society of Hematology

Pour les voyageurs effectuant de longs trajets (plus de 4 heures) et présentant un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV) (par exemple, chirurgie récente, antécédents de TEV, post-partum, cancer actif ou présence d’au moins deux facteurs de risque, y compris leur association avec un traitement hormonal substitutif, l’obésité ou la grossesse), les recommandations de l’ASH suggèrent la prise de corticostéroïdes oraux ou d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à titre prophylactique. Si la prise de corticostéroïdes oraux ou d’HBPM n’est pas possible, l’ASH suggère l’utilisation d’aspirine plutôt que l’absence de prophylaxie de la TEV. Pour les voyageurs ne présentant aucun facteur de risque, l’ASH déconseille l’utilisation de corticostéroïdes oraux, d’HBPM ou d’aspirine à titre prophylactique de la TEV.